Notatmaler
Kliniske notatmaler for klinikere
Bla gjennom SOAP-notater, SBAR-overleveringer, henvisningsbrev, utskrivningssammendrag, fremdriftsnotater og spesialitetsdokumentasjonseksempler. Notat gjør pasientsamtalen til strukturerte notater uten å tvinge klinikere til å velge maler under besøket.
SOAP-notatmal
Et strukturert SOAP-notatformat for subjektiv historie, objektive funn, vurdering og plan.
Se eksempel
SBAR-overleveringsmal
Et overleveringsformat for situasjon, bakgrunn, vurdering og anbefaling for klinisk kommunikasjon.
Se eksempel
Henvisningsbrevmal
Et formelt spesialisthenvisningsformat med henvisningsårsak, klinisk kontekst og ønsket handling.
Se eksempel
Utskrivningsoppsummeringsmal
Et utskrivningssammendrag for sykehusforløp, diagnoser, medisiner, instruksjoner og oppfølging.
Se eksempel
Akuttmottak-notatmal
Rask akuttdokumentasjon for presentasjon, første funn, tiltak og disposisjon.
Se eksempel
Journalnotatmal for oppfølging
Et oppfølgingsnotatformat for intervallhistorie, endringer, vurdering og oppfølgingsplan.
Se eksempel
Leter du etter mer? Bla gjennom mal-fellesskapet
Hundrevis av maler for notater, dokumenter og skjemaer delt av klinikere på tvers av spesialiteter og land — åpne dem og bruk dem i Notat.
Detaljerte eksempler
Fullstendige eksempler på kliniske notater
Disse eksemplene viser det strukturerte utdata klinikere kan gjennomgå etter en konsultasjon.
Ny pasienttime
Komplett inntaksdokumentasjon — hovedklage, anamnese, undersøkelse, vurdering og plan fanget i ett besøk.
42M presenterer med 3-ukers historie om kjedelig venstresidig brysttrykk som stråler til venstre arm. BP 148/92. Benekter SOB, ortostase eller nylig synkope. PMH: HTN dx 8y siden, hyperlipidemi. Sosial: occasional etanol, aldri røyker.
Se eksempel
Returnerende pasienttime
Oppfølgingsdokumentasjon med automatisk longitudinal bevissthet — Notat viser endringer siden forrige besøk.
Oppfølgingsbesøk for T2DM-oppfølging. HbA1c forbedret fra 8.4% til 7.2% på metformin 1000mg BID. Lipider: LDL ned 18 punkter på rosuvastatin 10mg. BP ved mål 128/82. Ingen hypoglykemiske episoder.
Se eksempel
Psykiatrisk evaluering
Omfattende psykiatrisk intervju som bevarer terapeutisk allianse — MSE, risikovurdering, formulering og behandlingsplanlegging.
34F presenterer med forverret anhedoni, selvmordstanker med plan (metode: overdose), og insomni x 3 uker. PHQ-9 skår 18. MSE: stell akseptabel, psykomotorisk normal, affekt dysforisk, tankeprosess lineær.
Se eksempel
Kirurgisk konsultasjon
Preoperativ vurdering med klareringsdokumentasjon, operasjonsplanlegging og tverrfaglige overleveringsnotater.
62M henvist for kolecystektomi konsultasjon. RUQ positiv, ASA III. Komorbiditeter: T2DM, obesitas (BMI 34), OSA på CPAP. Kardial ekkokardiografi: EF 55%, mild diastolisk dysfunksjon. Laboratorier: CBC avventer, CMP innenfor normale grenser.
Se eksempel
Svangerskapskontroll
Strukturert prenatal dokumentasjon på tvers av trimestere — fundushøydesporing, screenresultater og forebyggende veiledning.
28u5d prenatal besøk. FH 28 cm, FHR 145 bpm regelmessig. 1-times glukosebelastning 118 mg/dL (bestått, <140). Anatomi-US: placenta anterior, lavtliggende, kontroll ved 32u. Tdap gitt i dag (27-36u-vindu).
Se eksempel
Friskbarnstime
Pediatrisk vekstovervåking med utviklingsovervåkning, vaksinasjonssporing og forebyggende veiledning.
4 år gammel friskbarnkontroll. Vekt 16 kg (50. %ile), Høyde 102 cm (50. %ile). Grovmotorikk: hopper på ett ben, fanger ball. Språk: 4-ords setninger, følger 2-trinns kommandoer. Vaksiner forfaller: DTaP-IPV, MMRV.
Se eksempel
Etter spesialitet
Maler koblet til kliniske spesialiteter
Kurerte eksempler kobler vanlige notatsøk til spesialitetssidene der disse arbeidsflytene er forklart.
Klar til å se det i aksjon?
Start en konsultasjon og la Notat håndtere dokumentasjonen mens du fokuserer på pasienten.