Pasient
4 år gammel gutt, friskbarnundersøkelse
Årsak til besøk
Rutinemessig 4-årskontroll for barn. Årlig helsesynsbesøk. Siste velbesøk ved 3 års alder.
Vekstparametere
Vekt: 16.0 kg (50. persentil) — opp 2.2 kg siden i fjor (passende hastighet, ~2 kg/år forventet)
Høyde: 102 cm (50. persentil) — vokst 7 cm siden forrige besøk (+7 cm/år, normalt for alder)
BMI: 15.4 (50. persentil) — passende, stabil
Veksthastighet: Passende. Krysser ingen persentillinjer. Ingen bekymringer.
Vitalparametere
BP: 94/58 (normalt for alder/høyde-percentil)
HR: 92 regelmessig
RR: 20
Temp: 36,9 °C (tympanisk)
Utviklingsovervåking (PEDS + ASQ)
GROVMOTORIKK: Hopper på ett fot 3+ ganger. Fanger sprettball med hendene. Løper jevnt, kan stoppe og snu uten å falle. Klatrer trapper med vekslende føtter. Tråkker tresykkel. ✓ ALDERSKORREKT
FINMOTORIKK: Kopierer et kryss og en sirkel. Tegner person med 4+ kroppsdeler. Bruker saks til å klippe langs linje. Kler på seg selv med minimal hjelp (knapper, glidelås). Stabler 10+ klosser. ✓ ALDERSKORREKT
SPRÅK: Snakker i 4-5 ords setninger. Forteller en enkel historie med begynnelse/midt/slutt. Følger 2-3 trinns kommandoer. Spør "hva" og "hvorfor"-spørsmål hyppig. Navngir 4+ farger. Tale forståelig for fremmede ~90% av tiden. ✓ ALDERSKORREKT
PERSONLIG-SOSIAL: Leker samarbeidende med jevnaldrende (tar turer med minimal prompting). Kjenner fullt navn, alder, kjønn. Engasjerer seg i fantasifull lek. Skiller seg lett fra omsorgsperson. Toilettrent (tørr dag og natt). ✓ ALDERSKORREKT
ASQ-3-skår: Alle domener innenfor overvåking eller over cut-off-området. Ingen forsinkelser oppdaget.
Fysisk undersøkelse
Generelt: Aktiv, leken, samarbeidsvillig med undersøkelsen. Velnært, velskapt.
HEENT: Normocefal, atraumatisk. TM klar bilateralt. Øyne: rød refleks til stede bilateralt, sporer normalt. Nese: patent, ingen utflod. Munn: 20 tenner til stede, ingen synlig karies. Tonsiller 1+, ingen eksudat.
Hals: Smidig, ingen lymfadenopati, full ROM.
Kardiovaskulær: RRR, ingen mislyd, normal S1/S2. Perifere pulser 2+.
Respiratorisk: Klar ved auskultasjon bilateralt. Ingen hvesing, knaking eller retraksjoner.
Abdomen: Myk, ikke-øm, ikke-distendert. Ingen hepatosplenomegali.
Genitourinær: Omskåret mann, Tanner stadium 1. Testikler descendert bilateralt.
Ekstremiteter/Hud: Full ROM. Ingen klubbing, cyanose eller ødemer. Hud: klar, ingen utslett, noen få spredte benigne nevi.
Nevrologisk: Gang normal. Reflekser 2+ symmetriske. Tonus passende.
Vaksiner forfalt i dag
DTaP #5 + IPV #4 (DTaP-IPV-kombinasjon) — ADMINISTRERT I DAG
MMR #2 + varicella #2 (MMRV) — ADMINISTRERT I DAG
Influensa (sesong) — ADMINISTRERT I DAG
COVID-19 booster (hvis kvalifisert per timeplan) — diskutert, utsatt til neste besøk per foreldres preferanse
Screening
Syn: Bestått (bildediagram 20/30 OU)
Hørsel: Bestått (otoakustiske emisjoner bilateralt)
Blynivå: Ikke forfalt (screenet ved 12 og 24 måneder, begge < 3.5 mcg/dL)
Hemoglobin/Hematokrit: Ikke forfalt (screenet ved 12 måneder, var normalt)
Forebyggende veiledning diskutert
- Ernæring: balanserte måltider, begrens juice til 120 ml/dag, unngå sukkerholdige drikker, vann som primærdrikk
- Søvn: 10-12 timer anbefalt (sover for tiden 10t, på rett spor)
- Skjermtid: begrens til 1 time/dag med høykvalitetsprogrammer; se sammen med foreldre
- Tannhelse: børste to ganger daglig med fluortannkrem (ertestørrelse mengde); tannlegebesøk hver 6. måned
- Sikkerhet: bilsete fremovervendt (overgang til booster når høyde/vekt-grenser overskrides); hjelm for sykkel/scooter; badesikkerhet; våpensikkerhet (låst, uladet, separat ammunisjon)
- Skoleberedskap: diskusjon om barnehageregistrering — barnet kvalifisert for høstopptak; beredskap ser utmerket ut basert på utviklingsprofil
- Atferd: alderskorrekt grensesetting, positiv forsterkning, time-out-teknikk gjennomgått
Vurdering og plan
Frisk 4 år gammel gutt. Vekst og utvikling passende for alder. Alle screeninger bestått. Vaksinasjoner oppdatert.
- Returner for 5-års friskbarnbesøk om 12 måneder (eller tidligere hvis bekymringer oppstår)
- Syns- og hørselsscreening ved 5-årsbesøk
- Barnehageskjema gitt for skoleregistrering
- Foreldrehåndouts: ernæring, skjerm tid, tannhelse, bilsetesikkerhet
- Åpen tilgang for akutte bekymringer