Henvisningsbrevmal

Henvist av Dr. Sarah Chen (Gastroenterologi) for evaluering av elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Pasienten har symptomatisk kolelithiasis med 3 dokumenterte episoder av gallekolikk de siste 4 månedene, senest krevende ED-besøk for 2 uker siden. Ultralyd bekrefter flere gallestein, største 14 mm, med fortykket galleblærevegg (5 mm). Ingen tegn til koledokolitiasis på MRCP.

Første episode med RUQ-smerte for 4 måneder siden — postprandial, varer i 4 timer, løst spontant. Andre episode for 6 uker siden, lignende karakter. Tredje episode for 2 uker siden: alvorlig RUQ-smerte som utstråler til høyre skulderblad, assosiert med kvalme og oppkast. Presenterte til ED, fikk smertestillende, utskrevet med kirurgisk henvisning. Ingen feber, gulsott eller kolangittsymptomer til noe tidspunkt.

Appendektomi (alder 18, åpen). Venstre kne artroskopi (alder 45). Ingen tidligere abdominale operasjoner annet enn appendektomi.

Type 2 diabetes mellitus (dx 8y, på metformin 1000mg BID, HbA1c 7.4% forrige måned)

Obesitas klasse I (BMI 34.2 kg/m2)

Obstruktiv søvnapné (diagnostisert 3y siden, CPAP-kompatibel, AHI 12/h på behandling)

Hyperlipidemi (rosuvastatin 10mg, LDL 94)

HTN (lisinopril 10mg, godt kontrollert)

RCRI-skår: 1 poeng (iskemisk hjertesykdom — fjern stentplassering 2018, for tiden asymptomatisk, stresstest 2023 negativ)

Funksjonsstatus: METs >4 (går 1 mil daglig, klatrer 2 etasjer uten symptomer)

Ekkokardiogram (2024): EF 55%, mild konsentrisk LVH, grad I diastolisk dysfunksjon, ingen valvulær sykdom, normal RV-størrelse og -funksjon

ACC/AHA perioperativ risiko: Forhøyet (RCRI 1 + vaskulærkirurgi tilsvarende kategori for intra-abdominal prosedyre)

Kardiologisk klarering: Innhentet. Anbefaling: fortsett betablokker gjennom perioperativ periode, ingen ytterligere kardiale tester indisert.

Abdomen: myk, ikke distendert, +BS x4 kvadranter. Ømhet ved dyp palpasjon i RUQ, positivt Murphys tegn (mild). Ingen rebound eller guarding. Ingen hepatosplenomegali. Ingen masser. Veltillækt appendektomiar i RLQ.

Vitaler: BP 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% RA, 98.8 F

CBC: WBC 7.2, Hgb 14.8, Plt 245 — normalt

CMP: Na 139, K 4.3, Cr 1.0, TBili 0.8, AST 22, ALT 28, Alk Phos 78 — normalt

Koag: INR 1.0, PTT 28 — normalt

HbA1c: 7.4%

Prosedyre: Laparoskopisk kolecystektomi, elektiv

Tilnærming: Standard 4-port teknikk, fransk posisjon

Antibiotikaprofylakse: Cefazolin 2g IV innen 60 min av snitt

DVT-profylakse: SCDs + ufraksjonert heparin 5000U SC pre-op

Glukosehåndtering: Sjekk fingerstikk q4h perioperativt, hold morgen metformin, start igjen POD 1

CPAP: Ta med hjemmefra, bruk umiddelbart post-ekstubasjon i PACU

Estimert blodtap: <50 mL

Forventet utskrivning: Samme-dags utskrivning eller POD 1

Risikoen gjennomgått med pasient og ektefelle: blødning, infeksjon, galleveiskade (~0.3-0.5%), konvertering til åpen (~5%), tarmskade, tilbakeværende steiner, post-kolecystektomi-syndrom. Pasienten uttrykker forståelse. Spørsmål besvart. Samtykke signert og bevitnet.

Symptomatisk kolelithiasis, kirurgisk kandidat for elektiv laparoskopisk kolecystektomi. ASA III (optimaliserte komorbiditeter). Kardial clearance innhentet. Går videre til OR-planlegging.

1. Planlegg elektiv LC — OR-koordinering ringer med datoer

2. Pre-op optimalisering: fortsett alle hjemmemedisiner, ta med CPAP på operasjonsdagen

3. NPO etter midnatt før kirurgi

4. Hold metformin på operasjonsdagen, gjenoppta POD 1

5. Post-op: diettopptrapping, mobiliser kvelden for kirurgi, utskrivning når tolererer PO/smertekontrollert