Pasient
42 år gammel mann, ny pasient
Hovedklage
Brysttrykk, venstresidig, 3 ukers varighet.
Sykehistorie
Pasienten rapporterer kjedelig, substernalt brysttrykk som stråler til venstre arm, debut omtrent 3 uker siden. Trykket er intermitterende, verre ved anstrengelse, varer 5-10 minutter, lindres av hvile. Benekter kortpustethet, ortostase, paroksysmal nattlig dyspné, hjertebank eller synkope. Ingen nylig sykdom eller feber.
Tidligere medisinsk historie
Hypertensjon, diagnostisert for 8 år siden. Hyperlipidemi. Ingen tidligere kardial utredning.
Medisiner
Lisinopril 10 mg daglig (rapporterer inkonsekvent etterlevelse). Atorvastatin 20 mg ved sengetid (nylig startet).
Allergier
NKDA
Sosial historie
Anledningvis etanolbruk (2-3 drinker/uke). Aldri røyker. Jobber som programvareingeniør, stillesittende yrke. Bor med ektefelle og to barn.
Familiehistorie
Far: MI ved alder 52. Mor: HTN, T2DM. Bror: hyperlipidemi.
Systemgjennomgang
Konstitusjonelt: benekter feber, frysninger, vektendring. Kardiovaskulært: brystsmerter som ovenfor, ingen ødem, ingen klaudikasjon. Respiratorisk: negativt. GI: negativt. GU: negativt. Nevro: negativt. Endokrin: benekter polyuri, polydipsi.
Fysisk undersøkelse
Generelt: velskapt, ingen akutt distress. Vitals: BP 148/92, HR 78, RR 16, Temp 37,0 °C, SpO2 98% RA. CV: RRR, ingen bilyder, galopper eller gnisninger. JVP ikke forhøyet. Ingen perifere ødemer. Lunger: CTAB bilateralt. Abdomen: myk, NT/ND, ingen HSM.
Vurdering og plan
1. Brystsmerter med typiske anginøse trekk (retrosternale, anstrengelsesutløste, lindres av hvile) — mistenkt stabil koronarsykdom gitt HTN, hyperlipidemi og familiehistorie med prematur MI.
- EKG i dag: normal sinusrytme, ingen iskemiske endringer
- Start aspirin 81 mg daglig; sublingual nitroglyserin 0.4 mg PRN brystsmerter
- Lab: troponin ikke indisert (ingen hvilesmerter); BMP, lipidpanel, HbA1c
- Henvisning til arbeidsbelastningstest
- Oppsøk ED ved brystsmerter i hvile eller som varer mer enn 15 minutter
2. Hypertensjon, over behandlingsmålet — råd om etterlevelse av lisinopril; kontroller BP på oppfølging
- Natriumfattig DASH-kosthold; aerob trening startes etter stresstesten
- Returner om 1 uke for resultater