Pasient
62 år gammel mann, kirurgisk konsultasjon
Indikasjon for konsultasjon
Henvist av Dr. Sarah Chen (Gastroenterologi) for evaluering av elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Pasienten har symptomatisk kolelithiasis med 3 dokumenterte episoder av gallekolikk de siste 4 månedene, senest krevende ED-besøk for 2 uker siden. Ultralyd bekrefter flere gallestein, største 14 mm, med fortykket galleblærevegg (5 mm). Ingen tegn til koledokolitiasis på MRCP.
Sykehistorie
Første episode med RUQ-smerte for 4 måneder siden — postprandial, varer i 4 timer, løst spontant. Andre episode for 6 uker siden, lignende karakter. Tredje episode for 2 uker siden: alvorlig RUQ-smerte som utstråler til høyre skulderblad, assosiert med kvalme og oppkast. Presenterte til ED, fikk smertestillende, utskrevet med kirurgisk henvisning. Ingen feber, gulsott eller kolangittsymptomer til noe tidspunkt.
Tidligere kirurgisk historie
Appendektomi (alder 18, åpen). Venstre kne artroskopi (alder 45). Ingen tidligere abdominale operasjoner annet enn appendektomi.
Komorbiditeter
Type 2 diabetes mellitus (dx 8y, på metformin 1000mg BID, HbA1c 7.4% forrige måned)
Obesitas klasse I (BMI 34.2 kg/m2)
Obstruktiv søvnapné (diagnostisert 3y siden, CPAP-kompatibel, AHI 12/h på behandling)
Koronarsykdom (PCI med stent 2018; aspirin 81 mg, metoprolol succinate 25 mg daglig)
Hyperlipidemi (rosuvastatin 10mg, LDL 94)
HTN (lisinopril 10mg, godt kontrollert)
Kardial risikovurdering
RCRI-skår: 2 poeng (iskemisk hjertesykdom — stent fra 2018, asymptomatisk, stresstest 2023 negativ; intraperitoneal kirurgi). Diabetes ikke medregnet (bruker ikke insulin); kreatinin 1.0.
Funksjonsstatus: METs >4 (går 1 mil daglig, klatrer 2 etasjer uten symptomer)
Ekkokardiogram (2024): EF 55%, mild konsentrisk LVH, grad I diastolisk dysfunksjon, ingen valvulær sykdom, normal RV-størrelse og -funksjon
ACC/AHA perioperativ risiko: forhøyet (RCRI 2), men funksjonskapasitet >4 METs — ingen ytterligere kardial testing indisert
Innspill fra kardiologi: fortsett metoprolol og aspirin gjennom perioperativ periode; ingen ytterligere kardial testing indisert.
Fysisk undersøkelse
Abdomen: myk, ikke distendert, +BS x4 kvadranter. Ømhet ved dyp palpasjon i RUQ, positivt Murphys tegn (mild). Ingen rebound eller guarding. Ingen hepatosplenomegali. Ingen masser. Veltillækt appendektomiar i RLQ.
Vitaler: BP 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% RA, 37,1 °C
Laboratorieprøver
CBC: WBC 7.2, Hgb 14.8, Plt 245 — normalt
CMP: Na 139, K 4.3, Cr 1.0, TBili 0.8, AST 22, ALT 28, Alk Phos 78 — normalt
Koag: INR 1.0, PTT 28 — normalt
HbA1c: 7.4%
Kirurgisk plan
Prosedyre: Laparoskopisk kolecystektomi, elektiv
Tilnærming: Standard 4-port teknikk, fransk posisjon
Antibiotikaprofylakse: Cefazolin 2g IV innen 60 min av snitt
DVT-profylakse: SCDs + ufraksjonert heparin 5000U SC pre-op
Glukosehåndtering: Sjekk fingerstikk q4h perioperativt, hold morgen metformin, start igjen POD 1
CPAP: Ta med hjemmefra, bruk umiddelbart post-ekstubasjon i PACU
Estimert blodtap: <50 mL
Forventet utskrivning: Samme-dags utskrivning eller POD 1
Samtykkediskusjon
Risikoen gjennomgått med pasient og ektefelle: blødning, infeksjon, galleveiskade (~0.3-0.5%), konvertering til åpen (~5%), tarmskade, tilbakeværende steiner, post-kolecystektomi-syndrom. Pasienten uttrykker forståelse. Spørsmål besvart. Samtykke signert og bevitnet.
Vurdering og plan
Symptomatisk kolelithiasis, kirurgisk kandidat for elektiv laparoskopisk kolecystektomi. ASA III (optimaliserte komorbiditeter). Kardial clearance innhentet. Går videre til OR-planlegging.
- Planlegg elektiv LC — OR-koordinering ringer med datoer
- Pre-op optimalisering: fortsett aspirin, metoprolol og statin; hold lisinopril morgenen på operasjonsdagen; ta med CPAP på operasjonsdagen
- NPO etter midnatt før kirurgi
- Hold metformin på operasjonsdagen, gjenoppta POD 1
- Post-op: diettopptrapping, mobiliser kvelden for kirurgi, utskrivning når tolererer PO/smertekontrollert