Pasient
34 år gammel kvinne, selvhenvisning
Hovedklage
Lavt humør, tap av interesse for vanlige aktiviteter, aktive selvmordstanker med en spesifikk plan. Symptomer forverret de siste 3 ukene etter tap av jobb.
Sykehistorie
Pasienten rapporterer progressiv anhedoni over omtrent 6 måneder, med markant forverring de siste 3 ukene som sammenfaller med avslutning fra ansettelse. Beskriver gjennomgripende tristhet, tårefullhet de fleste morgener og vansker med å komme seg ut av sengen. Interesse for tidligere gledelige aktiviteter (maling, fotturer) er fullstendig redusert. Appetitten redusert med 3,6 kg vekttap på én måned. Søvninnsovningslatens 2-3 timer, hyppige oppvåkninger midt på natten, tidlig morgenvåken kl. 4. Energien markant lav. Konsentrasjonen svekket — klarer ikke å lese mer enn noen få sider. Følelser av verdiløshet og overdreven skyld over tap av jobb.
Selvmordstanker: passive tanker om ikke å ville være i live overgikk til aktive tanker for 2 uker siden. Har en spesifikk plan som involverer overdose på akkumulert medisintilførsel (har forsket på dødelige doser online). Benekter intensjon om å handle i dag, men innrømmer vansker med å kontrollere trangen når alene om natten. Har ikke gjort noen forberedelser eller skrevet notater. Ett tidligere forsøk i alderen 19 år (medisin-OD, medisinsk klarert).
Ingen maniske eller psykotiske symptomer rapportert. Ingen rusmiddelbruk for tiden.
Tidligere psykiatrisk sykehistorie
"MDD, tilbakevendende, moderat alvorlighetsgrad — første episode ved 19 års alder, andre episode ved 27 års alder (postpartum). Tidligere forsøk: sertralin (delvis respons, seponert på grunn av seksuell BIV), bupropion (aktiverte angst), escitalopram (god respons tidligere, stoppet for 2 år siden da \"frisk\"). Tidligere sykehusinnleggelse: 5-dagers frivillig innleggelse ved 19 års alder etter selvmordsforsøk."
Mentalstatusundersøkelse
"Fremtoning: casually kledd, stell rimelig, hygiene opprettholdt.
Atferd: samarbeidsvillig, passende øyekontakt, mild psykomotorisk retardasjon tydelig.
Tale: normal rate, tone og volum. Spontan men noe anstrengt.
Stemning: \"tom,\" \"nummen.\" Affekt: dysforisk, kongruent, begrenset spennvidde.
Tankeprosess: lineær, logisk, målrettet.
Tankeinnhold: opptatt av død/døende, skyld-kognisjoner. Ingen vrangforestillinger, ingen tvangstanker.
Persepsjon: ingen hallusinasjoner.
Kognisjon: alert og orientert x3. Hukommelse intakt. Konsentrasjon mildt svekket på serie-7.
Innsikt: rimelig — anerkjenner depresjon men stiller spørsmål ved om \"fortjener\" hjelp.
Vurderingsevne: svekket av aktiv SI med plan."
Risikovurdering
Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): ST til stede med metode og plan. Ingen nylige forberedende atferder. Livstidshistorie med 1 forsøk.
Beskyttende faktorer: sterkt forhold til søster (pasienten samtykket til å bo hos henne i kveld), elsket hund hjemme, tidligere positiv respons på behandling.
Risikofaktorer: nylig tap av jobb (betydelig stressor), tilgang til medisiner hjemme, sosial isolasjon (bor alene), tidligere forsøkshistorie, aktiv plan med identifiserte midler.
Samlet risiko: MODERAT-HØY. Krever akutt sikkerhetsintervensjon.
Formulering
34F med tilbakevendende MDD som presenterer i moderat-alvorlig depressiv episode med aktiv selvmordstanke og spesifikk plan, utløst av tap av jobb for 3 uker siden. Pasienten har tidligere positiv respons på SSRI-terapi (escitalopram) og tidligere nytte av CBT. Sterk familiestøtte tilgjengelig. Risikoen er forhøyet på grunn av plan + tilgang til midler, men redusert av beskyttende faktorer og behandlingsengasjement.
Vurdering og plan
DSM-5: Stor depressiv lidelse, tilbakevendende episode, alvorlig, uten psykotiske trekk
Sikkerhet:
- Omsorgsnivå: innleggelse tilbudt og diskutert. Pasienten takker nei; oppfyller ikke kriteriene for tvangsinnleggelse (ingen intensjon om å handle, deltar i sikkerhetsplanlegging, vil ikke være alene). Begrunnelse dokumentert; plan gjennomgått med søsteren.
- Begrensning av tilgang til midler: søsteren vil fjerne alle medisiner fra pasientens hjem i kveld og oppbevare dem
- Kriselinjenumre gitt (988, lokalt krisesenter); skriftlig sikkerhetsplan utlevert
- Søster vil bli hos pasienten over natten; pasienten samtykker
- Forholdsregel: hvis trangen intensiveres eller plan dannes, oppsøk nærmeste ED
Farmakoterapi:
- Start escitalopram 10 mg daglig igjen (tidligere god respons, godt tolerert)
- Søvnløshet: søvnhygiene; revurder ved oppfølging før et sederende middel legges til
- Ingen benzodiazepiner gitt SI + tilgangsbekymring
Psykoterapi:
- Henvisning for CBT (hastetime forespurt) — fokus på kognitiv omstrukturering, sikkerhetsplanlegging, atferdsaktivering
- Sikkerhetsplanleggingsintervensjon fullført i time i dag
Oppfølging:
- Telehelseavtale om 48 timer (telefoninnspilling)
- Personlig time om 1 uke
- Pasienten samtykket: vil ikke være alene over natten i kveld