Pasient
52 år gammel kvinne, returnerende pasient (sist sett 3 måneder siden)
Intervallhistorie
Pasienten returnerer for T2DM-oppfølging. Rapporterer forbedret energinivå siden forrige besøk. Sjekker blodsukker 2-3x ukentlig: fastende målinger for det meste 6,1–7,8 mmol/L. Benekter polyuri, polydipsi, tåkesyn eller nummenhet/prikking i ekstremiteter. Ingen hypoglykemiske episoder.
Endringer siden forrige besøk
- Startet daglige 20-minutters turer etter middag (adherent)
- Redusert inntak av sukkerholdige drikker betydelig
- Mistet 1,8 kg siden forrige besøk (nåværende BMI 29.8, ned fra 30.4)
Medisiner
Metformin 1000 mg BID (tolererer godt, ingen GI-bivirkninger for tiden)
Rosuvastatin 10 mg daglig
Lisinopril 10 mg daglig
Alle medisiner bekreftet nåværende og tatt som foreskrevet.
Vitalparametere
BP 128/82 (forbedret fra 142/88 ved forrige besøk)
HR 72, RR 16, Vekt 78,9 kg (-1,8 kg)
BMI 29.8
Laboratorier (i dag)
HbA1c: 7.2% (ned fra 8.4% ved forrige besøk)
Fastende glukose: 6,6 mmol/L
Lipidpanel: Total 185, LDL 89 (ned fra 107), HDL 52, TG 122
BMP: Na 140, K 4.2, Cr 0.9, eGFR >60 — alle WNL
Fotundersøkelse
Intakt sensasjon ved monofilament. Ingen sår, korn eller deformiteter. Pulser 2+ dorsalis pedis og posterior tibialt bilateralt.
Vurdering og plan
T2DM — bedring. HbA1c-mål <7.0 nærmet seg.
- Fortsett metformin 1000 mg BID — effektiv og godt tolerert
- Øk rosuvastatin til 20 mg — LDL 89 er over ADA-målet på <70 ved diabetes med ytterligere risikofaktorer
- Fortsett lisinopril 10 mg — BP nær målet (<130/80); kontroller på neste besøk
- Livsstil: oppretthold gangrutine, fortsett kostholdsendringer
- Henvisning til øyeundersøkelse og urin-albumin-til-kreatinin-ratio (begge forfaller årlig per ADA-retningslinjer)
- Returner om 3 måneder — gjenta HbA1c, lipidpanel, BMP