Utskrivningsoppsummeringsmal

Innleggelsesdato: 7. juni 2026

Utskrivelsesdato: 12. juni 2026 (5 dager)

Overlege: Dr. James Park, Hospitalist Service

Primærlege: Dr. Lisa Wong, Internal Medicine Associates

Årsak til innleggelse: Samfunnservervet pneumoni med sepsis

Pasienten møtte til ED med 5-dagers anamnese på produktiv hoste (gul-grønt sputum), feber opp til 103 F, frysninger, høyresidige pleuritisk brystsmerter, og progressiv kortpustethet. Symptomer startet etter øvre luftveisinfeksjon hos husstandsmedlem (barnebarn). Blet ikke bedre med azitromycin Z-pakke startet av PCP 3 dager før presentasjonen. Utviklet forvirring på presentasjonsdagen, noe som fikk familien til å bringe ham til ED.

KOLS (GOLD Stadium II, FEV1 68% predikert) — på tiotropium + flutikason/salmeterol

Atrieflimmer (paroksysmal) — på apixaban, hastighetskontrollert

Hypertensjon

Benign prostatahyperplasi

Type 2 Diabetes Mellitus (kostholdskontrollert)

Tidligere: tobakksbruk 40 pakke-år, sluttet 2008

Dag 1 (Innleggelse): Innlagt til allmennmedisinsk avdeling for CAP + sepsis (qSOFA 2: endret mental status, RR 22). Startet på ceftriaxone 2g IV q12h + azitromycin 500mg IV daglig per ID-anbefaling. Røntgen thorax: høyre underlapp konsolidering konsistent med lungebetennelse. Blodkulturer x2 sendt. Laktat 3.2. Startet 2L NC O2 for SpO2 89% på RA.

Dag 2: Feber vedvarte til 101.2 F. Mental status forbedret — tilbake til baseline. Oksygen trappet ned til romluft (SpO2 94%). Laktat normalisert til 1.4. Prokalsitonin trendet ned (4.2 -> 2.1 ng/mL).

Dag 3: **Blodkulturer returnerte positive** — Streptococcus pneumoniae, pansensitiv. Defervesert, afebril i 24t. Hoste bedret, sputumproduksjon redusert. ID konsultert: anbefalte de-eskalering til ceftriaxone monoterapi gitt sensitivitetsprofil. Total planlagt kur: minimum 5 dager IV fra første afebrile dag.

Dag 4: Forble afebril. Gjenta CXR viste delvis resolusjon av RLL-infiltrat. Går selvstendig. Tolerer vanlig diett.

Dag 5 (Utskrivningsdag): Klinisk stabil. Afebril i 48+ timer. SpO2 95% RA. Godkjent for utskrivning ved fullført oral antibiotikakur.

Primær: Samfunnservervet pneumoni forårsaket av Streptococcus pneumoniae, alvorlig, med sepsis (ICD-10: A41.3, J15.5)

Sekundær: Akutt hypoksisk respirasjonssvikt (J96.0)

Akutt encefalopati sekundært til sepsis (G93.41)

KOLS-ekssaserbasjon (J44.1)

Amoxicillin-clavulanat 875/125 mg PO BID x 7 dager (fullfør 10-dagers total kur)

Tiotropium 18 mcg inhalasjon en gang daglig — GJENOPPTA HJEMMERESEPT

Flutikason/salmeterol 250/50 mcg 1 puff BID — GJENOPPTA HJEMMERESEPT

Apixaban 5 mg PO BID — GJENOPPTA (holdt under akutt sykdom, gjenopptatt dag 3)

Lisinopril 10 mg daglig — GJENOPPTA

Tamsulosin 0.4 mg hver kveld — GJENOPPTA

Metformin 500 mg PO BID — GJENOPPTA (holdt under akutt sykdom)

Paracetamol 500-1000 mg q6h PRN smerte/feber — NY, etter behov

Albuterol HFA 2 puff q4-6h PRN hvesing — GJENOPPTA HJEMMERESEPT

Medisinavstemming: Verifisert alle hjemmemedisiner. Apotek gjennomgått for interaksjoner. Ingen avvik.

Aktivitet: Øk aktiviteten gradvis etter toleranse. Unngå anstrengende trening i 1 uke. Kan gå korte avstander.

Kosthold: Vanlig kosthold. Sørg for tilstrekkelig hydrering (sikt på 2-3 liter/dag mens på antibiotika).

Sårstell: I/T

Oksygen: Seponert. Hjemme-O2 ikke nødvendig. Hvis SpO2 <90% hjemme, returner til ED.

Varseltegn — RETURNER TIL ED eller RING 911 for:

- Feber > 101.5 F etter 48 timer med antibiotika

- Økende kortpustethet eller manglende evne til å snakke i hele setninger

- Forvirring eller endret mental status

- Brystsmerter

- Manglende evne til å tolerere orale medisiner eller væsker

- Ny eller forverret hoste med blodig eller mørkt oppspytt

1. Primærlege (Dr. Lisa Wong): Time innen 7-10 dager etter utskrivning. Kontor allerede kontaktet; time venter på bekreftelse.

2. Lungemedisin (Dr. Anita Sharma): Oppfølging om 4-6 uker for post-lungebetennelse CXR og lungefunksjonsvurdering. Time planlagt for 15. juli 2026.

3. Laboratorieprøver: CBC med differensial om 1 uke ved eksternt laboratorium (rekvisisjon gitt). Ring PCP-kontor med resultater.

Tilstand ved utskrivning: Forbedret. Afebril i 48+ timer. Respiratorisk status stabil på romluft. Går selvstendig. Mentalt tilbake til baseline.