المريض
تسليم SBAR: رجل يبلغ 68 عاماً أُدخل بسبب التهاب رئة مكتسب من المجتمع
الوضع الحالي
هذا هو مارتن إ.، عمره 68 عاماً، في السرير 412. أُدخل خلال الليل بسبب التهاب رئة مكتسب من المجتمع وزيادة جهد التنفس. يحتاج الآن إلى 4 لترات من الأكسجين عبر القنية الأنفية، بعد أن كان يحتاج إلى لترين قبل ساعة.
الخلفية
يشمل تاريخه المرضي مرض الانسداد الرئوي المزمن وارتفاع ضغط الدم والتدخين سابقاً. تلقى سيفترياكسون وأزيثروميسين وموسعاً قصبياً بالاستنشاق في قسم الطوارئ. لا توجد حساسية دوائية معروفة. ابنته بجانب السرير وقد أُبلغت.
التقييم
معدل التنفس 28، النبض 104، ضغط الدم 106/64، الحرارة 38.2 درجة مئوية، وتشبع الأكسجين 91% مع 4 لترات. هو واعٍ لكنه يتحدث بعبارات قصيرة. الخراخر في الفص السفلي الأيمن من دون تغير. اللاكتات 1.8. تُظهر أحدث صورة شعاعية للصدر تكثفاً في الفص السفلي الأيمن.
التوصية
يرجى تقييمه الآن عند السرير. أوصي بإعادة غازات الدم، والاستمرار في المراقبة الدقيقة للأكسجة، والنظر في مستوى أعلى من دعم التنفس إذا انخفض التشبع أو ازداد جهد التنفس. سأبقى متاحاً وأعيد تقييمه خلال 30 دقيقة.