قالب ملخص الخروج

تاريخ الدخول: 7 يونيو 2026. تاريخ الخروج: 12 يونيو 2026، مدة 5 أيام. الطبيب المعالج: د. جيمس بارك، فريق المستشفى. طبيب الرعاية الأولية: د. ليزا وونغ. سبب الدخول: التهاب رئة مكتسب من المجتمع مع إنتان.

راجع المريض الطوارئ بسبب سعال منتج للقشع منذ 5 أيام، وقشع أصفر مخضر، وحرارة وصلت إلى 103 ف، ورعشة، وألم صدري جنبي أيمن، وضيق نفس متفاقم. بدأت الأعراض بعد عدوى تنفسية علوية لدى حفيده. لم يتحسن بعد أزيثروميسين بدأه طبيب الرعاية قبل 3 أيام. ظهر لديه ارتباك يوم الحضور فأحضرته الأسرة إلى الطوارئ.

داء الانسداد الرئوي المزمن، مرحلة GOLD II، على تيوتروبيوم وفلوتيكازون/سالميتيرول. رجفان أذيني انتيابي على أبيكسابان ومضبوط المعدل. ارتفاع ضغط الدم، وتضخم البروستات الحميد، وسكري من النمط الثاني على الميتفورمين. تاريخ تدخين 40 علبة-سنة، أقلع عام 2008.

اليوم 1 (القبول): أُدخل إلى جناح الطب العام بسبب التهاب رئة مكتسب من المجتمع مع إنتان (qSOFA 2: تغير الحالة الذهنية، RR 22). بدأ سيفترياكسون 1 g وريدياً يومياً مع أزيثروميسين 500 mg وريدياً يومياً. تصوير الصدر: تكثف في الفص السفلي الأيمن متوافق مع الالتهاب الرئوي. أُرسلت مزرعتا دم. اللاكتات 3.2. بدأ أكسجين 2L عبر القنية الأنفية بسبب تشبع 89% على هواء الغرفة.

اليوم 2: استمرت الحمى حتى 101.2 ف. تحسنت الحالة الذهنية وعادت إلى خط الأساس. خُفّض الأكسجين حتى هواء الغرفة (تشبع 94%). تطبع اللاكتات إلى 1.4. انخفض البروكالسيتونين (4.2 -> 2.1 ng/mL).

اليوم 3: عادت مزروعات الدم إيجابية — Streptococcus pneumoniae، حساسة لجميع المضادات. زالت الحمى وبقي دون حرارة لمدة 24 ساعة. تحسن السعال وانخفض إنتاج البلغم. استُشير اختصاصي الأمراض المعدية: أُوقف أزيثروميسين؛ والاستمرار على مضاد بيتا-لاكتام وحده. مدة العلاج الإجمالية المخطط لها 10 أيام بسبب تجرثم الدم.

اليوم 4: بقي دون حرارة. أظهر تصوير الصدر المتكرر زوالاً جزئياً للارتشاح في الفص السفلي الأيمن. يمشي باستقلال. يتحمل الحمية العادية.

اليوم 5 (يوم الخروج): مستقر سريرياً. دون حرارة لأكثر من 48 ساعة. تشبع 95% على هواء الغرفة. مؤهل للخروج لإكمال العلاج بأموكسيسيلين فموياً.

الأساسي: إنتان بسبب Streptococcus pneumoniae (A40.3) مع التهاب رئة بالمكورات الرئوية (J13)

ثانوي: إنتان شديد دون صدمة إنتانية (R65.20)

فشل تنفسي حاد مع نقص الأكسجة (J96.01)

اعتلال دماغي إنتاني (G93.41)

داء الانسداد الرئوي المزمن مع عدوى تنفسية سفلية حادة (J44.0)

أموكسيسيلين 1 g فموياً 3 مرات يومياً لمدة 5 أيام — جديد (يكمل دورة العلاج الإجمالية لمدة 10 أيام)

تيوتروبيوم 18 mcg استنشاقاً مرة يومياً — استئناف النظام المنزلي

فلوتيكازون/سالميتيرول 250/50 mcg بخة واحدة مرتين يومياً — استئناف النظام المنزلي

أبيكسابان 5 mg فموياً مرتين يومياً — الاستمرار

ليزينوبريل 10 mg يومياً — استئناف

تامسولوسين 0.4 mg ليلاً — استئناف

ميتفورمين 500 mg فموياً مرتين يومياً — استئناف (أُوقف أثناء المرض الحاد)

أسيتامينوفين 500-1000 mg كل 6 ساعات عند اللزوم للألم/الحمى — جديد، عند الحاجة

ألبوتيرول HFA بختان كل 4-6 ساعات عند اللزوم للأزيز — استئناف النظام المنزلي

مطابقة الأدوية: تم التحقق من جميع الأدوية المنزلية. راجعتها الصيدلية للتحقق من التداخلات. لا توجد اختلافات.

النشاط: زيادته تدريجياً وتجنب الجهد أسبوعاً. الغذاء: حمية عادية مع سوائل كافية. الأكسجين المنزلي غير مطلوب؛ إذا انخفض التشبع عن 90% فليعد إلى الطوارئ. يجب العودة للطوارئ أو الاتصال بـ911 عند استمرار الحمى، أو زيادة ضيق النفس، أو الارتباك، أو ألم الصدر، أو عدم تحمل الأدوية والسوائل، أو سعال جديد أو متفاقم مع قشع دموي أو داكن.

الحالة عند الخروج: تحسنت. دون حرارة لأكثر من 48 ساعة. الحالة التنفسية مستقرة على هواء الغرفة. يمشي باستقلال. عادت الحالة الذهنية إلى خط الأساس.