استشارة جراحية

أحالته د. سارة تشن من أمراض الجهاز الهضمي لتقييم استئصال مرارة بالمنظار اختيارياً. لديه حصيات مرارية عرضية مع 3 نوبات موثقة من المغص المراري خلال 4 أشهر، آخرها تطلب زيارة للطوارئ قبل أسبوعين. أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية حصيات متعددة، أكبرها 14 مم، مع زيادة سماكة جدار المرارة إلى 5 مم. لا دليل على حصيات القناة الصفراوية في MRCP.

بدأت أول نوبة ألم في الربع العلوي الأيمن قبل 4 أشهر بعد الطعام واستمرت 4 ساعات ثم زالت تلقائياً. حدثت نوبة ثانية قبل 6 أسابيع. أما الثالثة قبل أسبوعين فكانت شديدة وتمتد إلى لوح الكتف الأيمن مع غثيان وقيء، فراجع الطوارئ وأُعطي مسكنات ثم خرج مع إحالة للجراحة. لم تحدث حمى أو يرقان أو أعراض التهاب أقنية صفراوية.

استئصال الزائدة بعمر 18 عاماً بفتح البطن، وتنظير الركبة اليسرى بعمر 45 عاماً. لا جراحة بطن سابقة أخرى.

سكري من النمط الثاني (مشخّص منذ 8 سنوات، على ميتفورمين 1000mg مرتين يومياً، HbA1c 7.4% الشهر الماضي)

سمنة من الدرجة الأولى (BMI 34.2 kg/m2)

انقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم (شُخّص منذ 3 سنوات، ملتزم بـ CPAP، وAHI 12/h أثناء العلاج)

مرض الشريان التاجي (تداخل تاجي عبر الجلد مع دعامة عام 2018؛ أسبرين 81 mg وميتوبرولول سكسينات 25 mg يومياً)

فرط شحميات الدم (روزوفاستاتين 10mg، LDL 94)

ارتفاع ضغط الدم (ليزينوبريل 10mg، مضبوط جيداً)

درجة RCRI: نقطتان (مرض قلبي إقفاري — دعامة قديمة عام 2018، دون أعراض، واختبار جهد سلبي عام 2023؛ جراحة داخل الصفاق). لم يُحتسب السكري (لا يستخدم الإنسولين)؛ الكرياتينين 1.0.

الحالة الوظيفية: METs >4 (يمشي مسافة 1 mile يومياً ويصعد طابقين دون أعراض)

تخطيط صدى القلب (2024): EF 55%، ضخامة خفيفة متحدة المركز للبطين الأيسر، خلل انبساطي من الدرجة الأولى، لا مرض صمامي، وحجم ووظيفة البطين الأيمن طبيعيان

خطورة الفترة المحيطة بالجراحة وفق ACC/AHA: مرتفعة (RCRI 2)، لكن القدرة الوظيفية >4 METs — لا داعي لمزيد من الفحوص القلبية

رأي القلب: الاستمرار على ميتوبرولول وأسبرين خلال الفترة المحيطة بالجراحة؛ لا حاجة إلى فحوص قلبية إضافية.

البطن لين وغير منتفخ، وأصوات الأمعاء موجودة في الأرباع الأربعة. إيلام بالجس العميق في الربع العلوي الأيمن مع علامة مورفي خفيفة، من دون ارتداد أو دفاع. لا ضخامة كبد أو طحال ولا كتل. ضغط الدم 134/82، النبض 72، معدل التنفس 16، وتشبع الأكسجين 96% على هواء الغرفة، والحرارة 98.8 ف.

تعداد الدم طبيعي: كريات بيضاء 7.2، هيموغلوبين 14.8، صفائح 245. لوحة الاستقلاب طبيعية: كرياتينين 1.0، بيليروبين كلي 0.8، AST 22، ALT 28، الفوسفاتاز القلوية 78. INR 1.0 وPTT 28. HbA1c 7.4%.

الإجراء: استئصال مرارة بالمنظار، اختيارياً. التقنية: 4 منافذ قياسية. الوقاية بالمضاد: سيفازولين 2 غ وريدياً خلال 60 دقيقة قبل الشق. الوقاية من الخثار: أجهزة ضغط متتابع وهيبارين غير مجزأ 5000 وحدة تحت الجلد قبل العملية. فحص السكر كل 4 ساعات، وإيقاف الميتفورمين صباح العملية واستئنافه في اليوم الأول بعد الجراحة. إحضار CPAP واستخدامه بعد نزع الأنبوب. فقد الدم المتوقع أقل من 50 مل، والخروج في اليوم نفسه أو اليوم التالي.

نوقشت المخاطر مع المريض وزوجته: النزف، والعدوى، وإصابة القناة الصفراوية، والتحويل إلى الجراحة المفتوحة، وإصابة الأمعاء، وبقاء الحصيات، ومتلازمة ما بعد استئصال المرارة. أبدى المريض فهماً، وأُجيب عن أسئلته، ووقّع الموافقة بحضور شاهد.

حصيات مرارية عرضية، والمريض مرشح لاستئصال المرارة بالمنظار اختيارياً. ASA III مع أمراض مصاحبة محسّنة، وحصل على الموافقة القلبية. جارٍ تحديد موعد غرفة العمليات.