الطب العام

زيارة متابعة

توثيق للمتابعة مع وعي بالتغيرات منذ الزيارة السابقة.

قالب فارغ

عناوين الأقسام بالترتيب الذي يستخدمه الأطباء. الصقها في نظام السجلات الصحية أو أداة الملاحظات لديك.

  1. 1

    القصة المرضية منذ الزيارة السابقة

  2. 2

    التغيرات منذ الزيارة السابقة

  3. 3

    الأدوية

  4. 4

    العلامات الحيوية

  5. 5

    الفحوص المخبرية اليوم

  6. 6

    فحص القدمين

  7. 7

    التقييم والخطة

مثال مكتمل

المريض

امرأة تبلغ 52 عاماً، زيارة متابعة (آخر زيارة قبل 3 أشهر)

القصة المرضية منذ الزيارة السابقة

تراجع المريضة لمتابعة السكري من النمط الثاني. تشعر بطاقة أفضل، وتقيس سكر الصيام 2–3 مرات أسبوعياً، ومعظمه 110–140 ملغ/دل. تنفي كثرة التبول والعطش وتشوش الرؤية والتنميل أو الوخز في الأطراف. لا نوبات نقص سكر.

التغيرات منذ الزيارة السابقة

بدأت المشي 20 دقيقة يومياً بعد العشاء بانتظام، وخفّضت المشروبات السكرية بوضوح، وفقدت 4 أرطال؛ مؤشر كتلة الجسم الآن 29.8 بعد أن كان 30.4.

الأدوية

ميتفورمين 1000 ملغ مرتين يومياً، جيد التحمل. روزوفاستاتين 10 ملغ يومياً. ليزينوبريل 10 ملغ يومياً. تم تأكيد جميع الأدوية وأنها تؤخذ حسب الوصفة.

العلامات الحيوية

ضغط الدم 128/82، تحسن من 142/88. النبض 72، معدل التنفس 16، الوزن 174 رطلاً، ناقص 4 أرطال، ومؤشر كتلة الجسم 29.8.

الفحوص المخبرية اليوم

HbA1c: 7.2% بعد أن كان 8.4%. سكر الصيام 118 ملغ/دل. الكوليسترول الكلي 185، وLDL 89 بعد أن كان 107، وHDL 52، وثلاثي الغليسريد 122. لوحة الاستقلاب طبيعية، والكرياتينين 0.9، ومعدل الترشيح الكبيبي المقدر أكثر من 60.

فحص القدمين

الإحساس باللمس الأحادي سليم. لا قرحات أو ثفن أو تشوهات. النبض الظهري للقدم والنبض الظنبوبي الخلفي 2+ ثنائياً.

التقييم والخطة

السكري من النمط الثاني يتحسن، واقترب HbA1c من الهدف الأقل من 7%.

  1. الاستمرار على الميتفورمين 1000 ملغ مرتين يومياً — فعال وجيد التحمل
  2. زيادة الروزوفاستاتين إلى 20 mg — LDL البالغ 89 أعلى من هدف ADA الأقل من 70 لمرضى السكري ذوي عوامل الخطورة الإضافية
  3. الاستمرار على الليزينوبريل 10 ملغ — ضغط الدم قريب من الهدف (<130/80)؛ إعادة القياس في الزيارة التالية
  4. الحفاظ على المشي والتعديلات الغذائية
  5. إحالة لفحص الشبكية وقياس نسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول (كلاهما مستحق سنوياً وفق إرشادات ADA)
  6. المراجعة بعد 3 أشهر مع إعادة HbA1c والدهون ولوحة الاستقلاب

كيف يملأ Notat هذا القالب

1

أنت تتحدث مع المريض

يستمع Notat في الخلفية. لا أوامر إملاء ولا كتابة أثناء الزيارة.

2

الحقائق أولًا

يستخرج محرك FactsContext™ الحقائق السريرية، وكل منها مرتبط بما قيل، لتتمكن من التحقق منها.

3

تُكتب الملاحظة من تلك الحقائق

يملأ Notat هذا القالب من الحقائق التي تحققت منها. أنت تراجع وتعدّل وتوقّع.

ما الذي يوثّقه هذا النموذج

يوضح هذا المثال البنية التي يستخدمها الأطباء للحفاظ على أهم أجزاء الاستشارة واضحة ومتكاملة وسهلة المراجعة.

من المحادثة إلى الملاحظة المكتملة

تحدث مع المريض بشكل طبيعي. يحدد Notat الحقائق السريرية، وينظمها في الأقسام المناسبة، ويكتب الملاحظة بالصيغة التي يتطلبها سير عملك.

دع Notat يكتب لك ملاحظات مفصّلة من استشاراتك.

يستخرج Notat الحقائق السريرية أولاً، ثم يكتب الملاحظة بناءً عليها لتراجعها وتوقّعها.

استخدم هذا القالب في Notat مجانًا