الطب العام

قالب ملاحظة المتابعة

تنسيق ملاحظة متابعة للتاريخ الفاصل والتغييرات والتقييم وخطة المتابعة.

قالب فارغ

عناوين الأقسام بالترتيب الذي يستخدمه الأطباء. الصقها في نظام السجلات الصحية أو أداة الملاحظات لديك.

  1. 1

    التاريخ منذ الزيارة السابقة

  2. 2

    الحالة الراهنة

  3. 3

    التغيرات منذ الزيارة السابقة

  4. 4

    الخطة المحدّثة

مثال مكتمل

المريض

رجل يبلغ 62 عاماً، متابعة السكري بعد ثلاثة أشهر

التاريخ منذ الزيارة السابقة

لم تحدث نوبات نقص سكر منذ الزيارة السابقة. يمشي 30 دقيقة أربعة أيام أسبوعياً، وقلل المشروبات المحلاة بالسكر. يذكر وخزاً متقطعاً في إصبعي القدمين، من دون تغير منذ المراجعة السابقة. لا ألم صدري أو ضيق نفس مع الجهد أو تغير في الرؤية.

الحالة الراهنة

الوزن 86.4 كغ، بانخفاض 1.8 كغ. ضغط الدم 132/78. قراءات السكر المنزلية عموماً 6.8–8.5 مليمول/ل قبل الإفطار. جلد القدمين سليم والنبضات محسوسة، مع انخفاض خفيف في إحساس الاهتزاز في إبهامي القدمين. HbA1c ‏7.2%، بعد أن كان 7.8%.

التغيرات منذ الزيارة السابقة

تحسن ضبط سكر الدم مع النشاط والتغييرات الغذائية. الوزن في اتجاه تنازلي. الأعراض الحسية البعيدة مستقرة من دون تقرح أو محدودية وظيفية. لا تغييرات دوائية أو آثار جانبية مبلّغ عنها.

الخطة المحدّثة

  1. الاستمرار على الميتفورمين بجرعة 1 غرام مرتين يومياً.
  2. الاستمرار على النشاط والتغييرات الغذائية الحالية.
  3. التأكيد على فحص القدمين يومياً وارتداء حذاء مناسب.
  4. إعادة HbA1c ووظائف الكلى ونسبة الألبومين إلى الكرياتينين في البول قبل الزيارة التالية.
  5. المراجعة بعد ثلاثة أشهر، أو قبل ذلك عند ازدياد الخدر أو حدوث تضرر في الجلد أو نقص سكر مصحوب بأعراض.

كيف يملأ Notat هذا القالب

1

أنت تتحدث مع المريض

يستمع Notat في الخلفية. لا أوامر إملاء ولا كتابة أثناء الزيارة.

2

الحقائق أولًا

يستخرج محرك FactsContext™ الحقائق السريرية، وكل منها مرتبط بما قيل، لتتمكن من التحقق منها.

3

تُكتب الملاحظة من تلك الحقائق

يملأ Notat هذا القالب من الحقائق التي تحققت منها. أنت تراجع وتعدّل وتوقّع.

ما الذي يوثّقه هذا النموذج

يوضح هذا المثال البنية التي يستخدمها الأطباء للحفاظ على أهم أجزاء الاستشارة واضحة ومتكاملة وسهلة المراجعة.

من المحادثة إلى الملاحظة المكتملة

تحدث مع المريض بشكل طبيعي. يحدد Notat الحقائق السريرية، وينظمها في الأقسام المناسبة، ويكتب الملاحظة بالصيغة التي يتطلبها سير عملك.

دع Notat يكتب لك ملاحظات مفصّلة من استشاراتك.

يستخرج Notat الحقائق السريرية أولاً، ثم يكتب الملاحظة بناءً عليها لتراجعها وتوقّعها.

استخدم هذا القالب في Notat مجانًا