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Médecine générale

Modèle de note SOAP

Un format de note SOAP structuré pour l'anamnèse subjective, les constatations objectives, l'évaluation et le plan.

Utiliser ce modèle dans Notat, gratuitement

Modèle vierge

Les rubriques dans l’ordre utilisé par les cliniciens. À coller dans votre dossier patient ou votre outil de notes.

  1. 1

    Subjectif

  2. 2

    Objectif

  3. 3

    Évaluation

  4. 4

    Plan

Exemple rempli

Patient

Patiente de 47 ans, suivi pour céphalées persistantes

Subjectif

Rapporte des céphalées frontales intermittentes depuis trois semaines, généralement en fin d’après-midi et plus marquées après les journées de travail prolongées devant un écran. Douleur à type de pression, 5/10, sans vomissements, déficit moteur focal, trouble visuel ni aura. L’ibuprofène apporte un soulagement partiel. Dort six heures les jours travaillés. Aucun traumatisme crânien récent. Nie toute possibilité de grossesse.

Objectif

TA 128/78, FC 72, apyrétique. Alerte et orientée. Nerfs crâniens II à XII intacts. Pupilles égales et réactives. Mouvements oculaires complets. Pas de chute du bras en extension. Force et sensibilité symétriques. Fond d’œil sans œdème papillaire. Légère sensibilité bilatérale des trapèzes.

Évaluation

  1. Céphalée de tension épisodique, sans signe d’alarme.
  2. Restriction du sommeil et exposition prolongée aux écrans comme facteurs contributifs.

Plan

  1. Tenir pendant quatre semaines un calendrier des céphalées et des facteurs déclenchants.
  2. Augmenter le temps de sommeil vers 7 à 8 heures et faire des pauses régulières devant les écrans.
  3. Essai de naproxène 250 mg avec de la nourriture si nécessaire, au maximum trois jours par semaine.
  4. Consulter plus tôt en cas de céphalée brutale et intense, vomissements persistants, nouveaux symptômes neurologiques, fièvre ou trouble visuel.
  5. Contrôle dans quatre semaines si les symptômes ne s’améliorent pas.

Exemple de sortie — généré par Notat AI à partir d'une consultation enregistrée. Ceci est une démonstration ; les notes réelles varient selon le patient et la rencontre.

Comment Notat remplit ce modèle

1

Vous parlez avec le patient

Notat écoute en arrière-plan. Pas de commandes de dictée, pas de saisie pendant la consultation.

2

D’abord les faits

Le moteur FactsContext™ extrait les faits cliniques, chacun relié à ce qui a été dit, pour que vous puissiez les vérifier.

3

La note est rédigée à partir de ces faits

Notat remplit ce modèle à partir des faits vérifiés. Vous relisez, modifiez et signez.

Ce que ce format consigne

Cet exemple présente la structure utilisée par les professionnels de santé pour rendre les éléments importants d’une consultation clairs, complets et faciles à vérifier.

De la conversation à la note complète

Parlez naturellement avec le patient. Notat identifie les faits cliniques, les organise dans les bonnes sections et rédige la note dans le format requis par votre méthode de travail.

Laissez Notat rédiger des notes détaillées à partir de vos consultations.

Notat extrait d’abord les faits cliniques, puis rédige la note à partir de ces faits pour que vous puissiez la vérifier et la signer.

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