Patient
Garçon de 4 ans, examen préventif
Motif de la consultation
Bilan préventif annuel des 4 ans. Dernière consultation préventive à l’âge de 3 ans.
Paramètres de croissance
Poids : 16,0 kg, 50e percentile, +2,2 kg depuis l’an dernier ; vitesse appropriée (environ 2 kg/an attendus).
Taille : 102 cm, 50e percentile, +7 cm depuis la dernière visite ; croissance normale pour l’âge.
IMC : 15,4, 50e percentile, approprié et stable.
Vitesse de croissance appropriée, sans franchissement de couloir. Aucune inquiétude.
Constantes
TA 94/58, normale pour l’âge et le percentile de taille.
FC 92, régulière.
FR 20.
Température 36,9 °C, tympanique.
Surveillance du développement (PEDS et ASQ)
MOTRICITÉ GLOBALE : saute sur un pied au moins 3 fois, attrape une balle rebondissante, court avec aisance, s’arrête et tourne sans tomber, monte les escaliers en alternant les pieds, pédale sur un tricycle. ✓ ADAPTÉ À L’ÂGE
MOTRICITÉ FINE : copie une croix et un cercle, dessine une personne avec au moins 4 parties du corps, découpe sur une ligne avec des ciseaux, s’habille avec une aide minime, empile au moins 10 cubes. ✓ ADAPTÉE À L’ÂGE
LANGAGE : phrases de 4 à 5 mots, raconte une histoire simple avec début, milieu et fin, suit des consignes en 2 ou 3 étapes, pose souvent des questions « quoi » et « pourquoi », nomme au moins 4 couleurs. Parole comprise par les étrangers dans environ 90 % des cas. ✓ ADAPTÉ À L’ÂGE
SOCIAL ET AUTONOMIE : jeu coopératif avec les pairs, connaît son nom complet, son âge et son sexe, jeu imaginaire, séparation facile du parent, propre jour et nuit. ✓ ADAPTÉ À L’ÂGE
Scores ASQ-3 : tous les domaines sont dans la zone de surveillance ou au-dessus du seuil. Aucun retard détecté.
Examen clinique
Général : actif, joueur, coopérant, bien nourri et bien développé.
ORL : crâne normocéphale, tympans clairs, réflexe rouge présent bilatéralement, yeux bien suivis, nez perméable sans écoulement, 20 dents sans carie visible, amygdales 1+ sans exsudat.
Cou : souple, sans adénopathie, mobilité complète.
Cardiovasculaire : rythme régulier, pas de souffle, B1 et B2 normaux, pouls périphériques 2+.
Respiratoire : auscultation claire bilatérale, sans sibilant, crépitant ni tirage.
Abdomen : souple, indolore, non distendu, sans hépatosplénomégalie.
Génito-urinaire : garçon circoncis, Tanner 1, testicules descendus bilatéralement.
Membres et peau : mobilité complète, pas de cyanose ni d’œdème ; peau claire, quelques nævi bénins.
Neurologique : marche normale, réflexes 2+ symétriques, tonus adapté.
Vaccinations du jour
DTCaP n°5 + VPI n°4, vaccin combiné DTCaP-VPI : ADMINISTRÉS AUJOURD’HUI
ROR n°2 + varicelle n°2, vaccin RORV : ADMINISTRÉS AUJOURD’HUI
Grippe saisonnière : ADMINISTRÉE AUJOURD’HUI
Rappel contre la COVID-19 si indiqué selon le calendrier : discuté, différé à la prochaine visite selon la préférence parentale.
Dépistage
Vision : réussi, tableau d’images 20/30 aux deux yeux.
Audition : réussi, émissions otoacoustiques présentes bilatéralement.
Plomb : non indiqué, dépistages à 12 et 24 mois inférieurs à 3,5 µg/dl.
Hémoglobine/hématocrite : non indiqué, dépistage à 12 mois normal.
Conseils anticipatoires
- Alimentation : repas équilibrés, jus limité à 120 ml/jour, éviter les boissons sucrées et privilégier l’eau
- Sommeil : 10 à 12 heures recommandées ; dort actuellement 10 heures
- Écrans : limiter à 1 heure par jour de programmes de qualité, avec visionnage accompagné
- Dentaire : brossage deux fois par jour avec dentifrice fluoré, quantité de la taille d’un petit pois ; dentiste tous les 6 mois
- Sécurité : siège auto dos à la route puis rehausseur lorsque les limites sont dépassées ; casque à vélo/trottinette ; sécurité autour de la piscine ; armes verrouillées, déchargées, munitions séparées
- École : inscription en maternelle discutée ; enfant éligible à la rentrée et préparation excellente
- Comportement : limites adaptées à l’âge, renforcement positif et méthode du temps de pause revus
Évaluation et plan
Garçon de 4 ans en bonne santé. Croissance et développement adaptés à l’âge. Tous les dépistages réussis. Vaccinations à jour.
- Revenir pour le bilan des 5 ans dans 12 mois, ou plus tôt en cas de préoccupation
- Refaire les dépistages visuel et auditif à 5 ans
- Formulaire de santé scolaire remis pour l’inscription
- Documents remis : alimentation, temps d’écran, santé dentaire et sécurité en voiture
- Consultation possible à tout moment pour un problème aigu