Patient
Homme de 42 ans, nouveau patient
Motif principal
Pression thoracique à gauche évoluant depuis 3 semaines.
Histoire de la maladie actuelle
Le patient décrit une pression rétrosternale sourde irradiant vers le bras gauche, intermittente, aggravée à l’effort, durant 5 à 10 minutes et cédant au repos. Il nie dyspnée, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, palpitations ou syncope. Pas d’infection récente ni de fièvre.
Antécédents médicaux
Hypertension diagnostiquée il y a 8 ans. Hyperlipidémie. Aucun bilan cardiaque antérieur.
Médicaments
Lisinopril 10 mg par jour, observance irrégulière rapportée. Atorvastatine 20 mg au coucher, commencée récemment.
Allergies
Aucune allergie médicamenteuse connue.
Antécédents sociaux
Consommation occasionnelle d’alcool, 2 à 3 verres par semaine. N’a jamais fumé. Ingénieur logiciel, activité sédentaire. Vit avec son épouse et leurs deux enfants.
Antécédents familiaux
Père : infarctus à 52 ans. Mère : HTA et diabète de type 2. Frère : hyperlipidémie.
Revue des systèmes
Général : pas de fièvre, frissons ni variation de poids. Cardiovasculaire : pression thoracique décrite ci-dessus, pas d’œdème ni de claudication. Respiratoire, digestif, génito-urinaire et neurologique : sans particularité. Pas de polyurie ni de polydipsie.
Examen clinique
Patient bien développé, sans détresse aiguë. TA 148/92, FC 78, FR 16, température 37 °C, SpO2 98 % en air ambiant. Rythme cardiaque régulier, sans souffle, galop ni frottement. Pas de turgescence jugulaire ni d’œdème. Poumons clairs bilatéralement. Abdomen souple, indolore et sans hépatosplénomégalie.
Évaluation et plan
1. Douleur thoracique avec caractéristiques angineuses typiques (rétrosternale, à l’effort, soulagée par le repos) — coronaropathie stable suspectée compte tenu de l’HTA, de l’hyperlipidémie et des antécédents familiaux d’infarctus prématuré.
- ECG aujourd’hui : rythme sinusal normal, sans signe d’ischémie
- Débuter l’aspirine 81 mg par jour ; nitroglycérine sublinguale 0,4 mg si besoin en cas de douleur thoracique
- Bilan : troponine non indiquée (absence de douleur au repos) ; ionogramme et fonction rénale, bilan lipidique, HbA1c
- Orientation vers une épreuve d’effort
- Se rendre aux urgences en cas de douleur thoracique au repos ou durant plus de 15 minutes
2. HTA au-dessus de l’objectif — rappeler l’importance de l’observance du lisinopril ; contrôler la TA au suivi
- Régime DASH pauvre en sel ; activité aérobique à commencer après l’épreuve d’effort
- Contrôle dans une semaine pour les résultats