Patient
Homme de 67 ans, amené par les services de secours
Présentation par les secours
Arrêt cardiaque observé à domicile. L’épouse a commencé immédiatement la RCP. Les secours sont arrivés à 6 minutes, ont constaté une fibrillation ventriculaire, réalisé 3 défibrillations et obtenu une RACS à 12 minutes. Aspirine 300 mg par voie rectale et héparine 4 000 UI IV administrées pendant le transport. Durée du transport : 14 minutes.
Évaluation primaire
Voies aériennes : intubation par sonde de 7,5 (posée par les secours, 22 cm aux dents), murmure vésiculaire bilatéral confirmé.
Respiration : ventilation assistée, SpO2 96 % sous FiO2 40 %.
Circulation : TA 98/62 sous noradrénaline 0,05 µg/kg/min, FC 102, régulière.
Neurologique : Glasgow 3T, sédaté, pupilles de 3 mm égales et réactives.
Exposition : examen complet, température 36,6 °C après RACS ; refroidissement en cours.
ECG
Tachycardie sinusale autour de 100/min. Sus-décalage ST de 3 mm en II, III et aVF avec sous-décalage réciproque en I et aVL, compatible avec un infarctus inférieur, probablement par occlusion de la coronaire droite.
Biologie urgente
Troponine I : 2,84 ng/ml, élevée et compatible avec un infarctus aigu. BNP : 485 pg/ml. NFS : leucocytes 14,2, Hb 13,8, plaquettes 212. Ionogramme : K 4,0, créatinine 1,3 contre 1,1 habituellement, lactate 4,2. INR 1,0, TCA 28. Gaz du sang sous ventilation : pH 7,32, pCO2 38, pO2 88, HCO3 19.
Échographie ciblée au lit
Fonction cardiaque visuellement réduite, FE estimée à 35–40 %, avec hypokinésie de la paroi inférieure. Pas d’épanchement péricardique. VCI dilatée et non collabée.
Évaluation clinique
Arrêt cardiaque sur fibrillation ventriculaire observé, RACS à 12 minutes. STEMI inférieur à l’ECG. Choc cardiogénique sous un seul vasopresseur. Patient à haut risque nécessitant une revascularisation urgente.
Évolution et interventions aux urgences
- Double antiagrégation : aspirine (administrée par les secours) et dose de charge de ticagrélor 180 mg par sonde orogastrique
- Anticoagulation : perfusion d’héparine commencée, objectif TCA 50–70
- Support vasopresseur : noradrénaline ajustée pour une PAM >65
- Contrôle de la température : objectif 36 °C et prévention de la fièvre (>37,7 °C) pendant au moins 72 heures
- Cardiologie appelée en urgence ; salle de cathétérisme activée
- Sonde urinaire posée et surveillance de la diurèse commencée
Orientation
Activation urgente de la salle de cathétérisme pour angioplastie coronaire primaire. Le patient est accompagné par le médecin urgentiste et l’infirmier. Transmission réalisée selon le format I-PASS. Temps porte-ballon estimé : 42 minutes.