Modèle de compte rendu de sortie

Date d’admission : 7 juin 2026

Date de sortie : 12 juin 2026, soit 5 jours

Médecin responsable : Dr James Park, service de médecine hospitalière

Médecin traitant : Dr Lisa Wong, Médecine interne

Motif d’admission : pneumonie communautaire avec sepsis

Le patient s’est présenté aux urgences pour une toux productive depuis 5 jours, avec expectorations jaune-vert, fièvre jusqu’à 39,4 °C, frissons, douleur thoracique pleurétique droite et dyspnée progressive. Les symptômes avaient commencé après une infection des voies respiratoires supérieures chez un petit-enfant du foyer. Absence d’amélioration sous azithromycine prescrite 3 jours auparavant par le médecin traitant. Confusion le jour de l’admission, motivant l’arrivée aux urgences par la famille.

BPCO, stade GOLD II, VEMS 68 % de la valeur prédite, sous tiotropium et fluticasone/salmétérol.

Fibrillation atriale paroxystique sous apixaban, avec contrôle de la fréquence.

Hypertension.

Hyperplasie bénigne de la prostate.

Diabète de type 2 sous metformine.

Ancien tabagisme à 40 paquets-années, sevré en 2008.

Jour 1, admission : hospitalisation en médecine pour pneumonie communautaire et sepsis, qSOFA 2 pour trouble de la conscience et FR 22. Ceftriaxone 1 g IV par jour et azithromycine 500 mg IV par jour débutées. Radiographie thoracique : condensation du lobe inférieur droit compatible avec une pneumonie. Deux séries d’hémocultures prélevées. Lactate 3,2. Oxygène 2 l/min par lunettes pour SpO2 89 % en air ambiant.

Jour 2 : fièvre persistante à 38,4 °C. État mental revenu à la normale. Sevrage de l’oxygène, SpO2 94 % en air ambiant. Lactate normalisé à 1,4. Procalcitonine en baisse de 4,2 à 2,1 ng/ml.

Jour 3 : hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae sensible à tous les antibiotiques testés. Apyrexie depuis 24 heures. Toux et expectorations en amélioration. Avis infectiologique : arrêt de l’azithromycine ; poursuivre le bêta-lactamine seul. Durée totale prévue de 10 jours en raison de la bactériémie.

Jour 4 : reste apyrétique. Radiographie de contrôle : résolution partielle de l’infiltrat du lobe inférieur droit. Marche autonome et alimentation normale tolérée.

Jour 5, sortie : état clinique stable, apyrétique depuis plus de 48 heures, SpO2 95 % en air ambiant. Sortie autorisée pour terminer le traitement par amoxicilline orale.

Principal : sepsis à Streptococcus pneumoniae (A40.3) avec pneumonie à pneumocoque (J13).

Secondaires : sepsis sévère sans choc septique (R65.20).

Insuffisance respiratoire aiguë avec hypoxie (J96.01).

Encéphalopathie septique (G93.41).

BPCO avec infection aiguë des voies respiratoires inférieures (J44.0).

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour pendant 5 jours : NOUVEAU (complète une durée totale de 10 jours).

Tiotropium 18 µg inhalé une fois par jour : REPRENDRE LE TRAITEMENT HABITUEL.

Fluticasone/salmétérol 250/50 µg, une inhalation deux fois par jour : REPRENDRE LE TRAITEMENT HABITUEL.

Apixaban 5 mg per os deux fois par jour : POURSUIVRE.

Lisinopril 10 mg par jour : REPRENDRE.

Tamsulosine 0,4 mg le soir : REPRENDRE.

Metformine 500 mg per os deux fois par jour : REPRENDRE, suspendue pendant la phase aiguë.

Paracétamol 500 à 1 000 mg toutes les 6 heures si besoin pour douleur ou fièvre : NOUVEAU.

Salbutamol HFA, 2 bouffées toutes les 4 à 6 heures si besoin de sifflements : REPRENDRE LE TRAITEMENT HABITUEL.

Conciliation médicamenteuse : tous les traitements habituels vérifiés. Interactions contrôlées par la pharmacie. Aucune divergence.

Activité : augmenter progressivement selon la tolérance ; éviter l’effort intense pendant une semaine ; marcher sur de courtes distances.

Alimentation : alimentation habituelle et hydratation suffisante, viser 2 à 3 litres par jour pendant les antibiotiques.

Soins de plaie : sans objet.

Oxygène : arrêté, pas d’oxygène à domicile nécessaire. Si SpO2 <90 % à domicile, revenir aux urgences.

Signes d’alerte — REVENIR AUX URGENCES ou APPELER LE 15/112 en cas de :

- fièvre >38,6 °C après 48 heures d’antibiotiques

- dyspnée croissante ou impossibilité de parler en phrases complètes

- confusion ou altération de l’état mental

- douleur thoracique

- impossibilité de prendre les médicaments ou les liquides par voie orale

- toux nouvelle ou aggravée avec expectorations sanglantes ou foncées

État à la sortie : amélioré. Apyrexie depuis plus de 48 heures. Fonction respiratoire stable en air ambiant. Marche autonome. État mental revenu à la normale.