Patient
Femme de 52 ans, consultation de suivi (vue il y a 3 mois)
Évolution depuis la dernière visite
La patiente revient pour le suivi de son diabète de type 2. Elle rapporte davantage d’énergie. Elle contrôle sa glycémie 2 à 3 fois par semaine ; les valeurs à jeun sont le plus souvent de 6,1 à 7,8 mmol/L. Pas de polyurie, polydipsie, vision trouble ni paresthésies. Aucun épisode d’hypoglycémie.
Changements depuis la dernière visite
- Marche quotidienne de 20 minutes après le dîner, observance régulière
- Réduction importante des boissons sucrées
- Perte de 4 livres depuis la dernière visite (IMC actuel 29,8 contre 30,4)
Médicaments
Metformine 1 000 mg deux fois par jour, bien tolérée, sans effets digestifs actuels
Rosuvastatine 10 mg par jour
Lisinopril 10 mg par jour
Tous les médicaments sont confirmés et pris comme prescrits.
Constantes
TA 128/82, améliorée par rapport à 142/88
FC 72, FR 16, poids 174 livres, soit 4 livres de moins
IMC 29,8
Bilan biologique du jour
HbA1c : 7,2 % contre 8,4 % à la dernière visite
Glycémie à jeun : 6,6 mmol/L
Bilan lipidique : cholestérol total 185, LDL 89 contre 107, HDL 52, triglycérides 122
Ionogramme et fonction rénale : Na 140, K 4,2, créatinine 0,9, DFG estimé >60 ; ensemble dans les normes.
Examen des pieds
Sensibilité au monofilament conservée. Pas d’ulcère, de callosité ni de déformation. Pouls pédieux et tibiaux postérieurs à 2+ bilatéralement.
Évaluation et plan
Diabète de type 2 en amélioration ; l’objectif d’HbA1c <7,0 % est presque atteint.
- Poursuivre la metformine 1 000 mg deux fois par jour, efficace et bien tolérée
- Augmenter la rosuvastatine à 20 mg, le LDL à 89 étant supérieur à l’objectif ADA de <70 en cas de diabète avec facteurs de risque supplémentaires
- Poursuivre le lisinopril 10 mg ; TA proche de l’objectif (<130/80), à contrôler à la prochaine consultation
- Maintenir la marche et les changements alimentaires
- Orienter vers un examen ophtalmologique et mesurer le rapport albumine/créatinine urinaire (tous deux indiqués chaque année selon les recommandations de l’ADA)
- Revoir dans 3 mois avec HbA1c, bilan lipidique et ionogramme/fonction rénale