Consultation chirurgicale

Adressé par la Dre Sarah Chen, gastro-entérologue, pour évaluation avant cholécystectomie laparoscopique élective. Trois épisodes documentés de colique biliaire en 4 mois, dont le dernier a nécessité un passage aux urgences il y a 2 semaines. Échographie : calculs multiples, jusqu’à 14 mm, paroi vésiculaire épaissie à 5 mm. Pas de cholédocholithiase à la bili-IRM.

Premier épisode de douleur de l’hypochondre droit il y a 4 mois, postprandiale, durant 4 heures puis résolutif spontanément. Deuxième épisode il y a 6 semaines, de même caractère. Troisième épisode il y a 2 semaines : douleur intense irradiant vers l’omoplate droite, avec nausées et vomissements ; passage aux urgences, antalgiques puis sortie avec orientation chirurgicale. Jamais de fièvre, ictère ni symptôme de cholangite.

Appendicectomie ouverte à 18 ans. Arthroscopie du genou gauche à 45 ans. Aucune autre chirurgie abdominale.

Diabète de type 2 diagnostiqué il y a 8 ans, sous metformine 1 000 mg deux fois par jour ; HbA1c 7,4 % le mois dernier.

Obésité de classe I, IMC 34,2 kg/m².

Syndrome d’apnées obstructives du sommeil diagnostiqué il y a 3 ans, observant avec la PPC ; IAH 12/h sous traitement.

Coronaropathie (ICP avec pose de stent en 2018 ; aspirine 81 mg, succinate de métoprolol 25 mg par jour).

Hyperlipidémie sous rosuvastatine 10 mg, LDL 94.

HTA sous lisinopril 10 mg, bien contrôlée.

Score RCRI : 2 points (cardiopathie ischémique — stent ancien de 2018, asymptomatique, épreuve d’effort négative en 2023 ; chirurgie intrapéritonéale). Diabète non comptabilisé (pas d’insuline) ; créatinine 1,0.

Capacité fonctionnelle : >4 MET, marche 1,6 km par jour et monte 2 étages sans symptôme.

Échocardiographie 2024 : FE 55 %, légère HVG concentrique, dysfonction diastolique de grade I, pas de valvulopathie, VD de taille et fonction normales.

Risque périopératoire ACC/AHA : augmenté (RCRI 2), mais capacité fonctionnelle >4 MET — aucun examen cardiaque supplémentaire indiqué.

Avis cardiologique : poursuivre le métoprolol et l’aspirine pendant la période périopératoire ; aucun examen cardiaque supplémentaire indiqué.

Abdomen souple, non distendu, bruits présents dans les quatre quadrants. Sensibilité à la palpation profonde de l’hypochondre droit, signe de Murphy légèrement positif. Pas de défense ni de contracture, hépatosplénomégalie ou masse. Cicatrice d’appendicectomie bien cicatrisée en fosse iliaque droite. TA 134/82, FC 72, FR 16, SpO2 96 % en air ambiant, température 37,1 °C.

NFS : leucocytes 7,2, Hb 14,8, plaquettes 245, normale.

Bilan métabolique : Na 139, K 4,3, créatinine 1,0, bilirubine totale 0,8, ASAT 22, ALAT 28, phosphatases alcalines 78, normal.

Coagulation : INR 1,0, TCA 28, normale.

HbA1c : 7,4 %.

Intervention : cholécystectomie laparoscopique élective.

Abord : technique standard à 4 trocarts, position à la française.

Antibioprophylaxie : céfazoline 2 g IV dans les 60 minutes précédant l’incision.

Prévention thromboembolique : compression pneumatique intermittente et héparine non fractionnée 5 000 UI SC avant l’intervention.

Glycémie : glycémie capillaire toutes les 4 heures, suspendre la metformine le matin, reprise à J1.

PPC : l’apporter de domicile et l’utiliser dès l’extubation en SSPI.

Pertes sanguines estimées : <50 ml.

Sortie prévue : le jour même ou à J1.

Risques expliqués au patient et à son épouse : hémorragie, infection, lésion de la voie biliaire (environ 0,3–0,5 %), conversion en chirurgie ouverte (environ 5 %), lésion intestinale, calcul résiduel et syndrome post-cholécystectomie. Le patient reformule sa compréhension. Questions répondues. Consentement signé et témoin présent.

Lithiase vésiculaire symptomatique ; patient candidat à une cholécystectomie laparoscopique élective. ASA III, comorbidités optimisées. Avis cardiologique obtenu. Programmation opératoire à poursuivre.