Patient
Femme de 34 ans, venue consulter de sa propre initiative
Motif principal
Humeur dépressive, perte d’intérêt pour les activités habituelles et idées suicidaires actives avec plan précis. Les symptômes se sont aggravés au cours des 3 dernières semaines après la perte de son emploi.
Histoire de la maladie actuelle
Anhédonie progressive depuis environ 6 mois, nettement aggravée depuis 3 semaines après le licenciement. Tristesse persistante, pleurs la plupart des matins et difficulté à sortir du lit. Perte complète d’intérêt pour la peinture et la randonnée. Appétit diminué avec perte de 8 livres en un mois. Endormissement en 2 à 3 heures, réveils nocturnes fréquents et réveil précoce à 4 h. Énergie très basse, concentration diminuée, sentiment de dévalorisation et culpabilité excessive.
Idées suicidaires : pensées passives de ne plus vouloir vivre devenues actives il y a 2 semaines. Plan précis d’intoxication avec des médicaments accumulés ; recherches de doses létales sur internet. Nie une intention de passage à l’acte aujourd’hui, mais contrôle difficile des impulsions lorsqu’elle est seule la nuit. Aucune préparation ni lettre. Une tentative à 19 ans par surdosage médicamenteux, prise en charge médicale sans séquelle.
Aucun symptôme maniaque ou psychotique. Pas de consommation actuelle de substances.
Antécédents psychiatriques
Trouble dépressif caractérisé récurrent, d’intensité modérée : premier épisode à 19 ans, deuxième épisode à 27 ans en post-partum. Essais antérieurs : sertraline, réponse partielle et arrêt pour effets sexuels ; bupropion, anxiété majorée ; escitalopram, bonne réponse antérieure, arrêté il y a 2 ans car elle se sentait « guérie ». Hospitalisation volontaire de 5 jours à 19 ans après la tentative de suicide.
Examen de l’état mental
Apparence : tenue décontractée, présentation et hygiène correctes.
Comportement : coopérante, contact visuel adapté, léger ralentissement psychomoteur.
Langage : débit, ton et volume normaux ; spontané mais un peu laborieux.
Humeur : « vide », « engourdie ». Affect dysphorique, congruent, à gamme restreinte.
Pensée : linéaire, logique, orientée vers un but.
Contenu : préoccupations de mort, cognitions de culpabilité ; pas de délire ni d’obsession.
Perception : pas d’hallucination.
Cognition : vigilante et orientée dans les trois sphères ; mémoire intacte ; concentration légèrement diminuée aux soustractions de 7.
Insight : moyen, reconnaît la dépression mais doute de mériter de l’aide.
Jugement : compromis par les idées suicidaires actives avec plan.
Évaluation du risque
Échelle C-SSRS : idées suicidaires présentes avec méthode et plan. Pas de comportement préparatoire récent. Une tentative au cours de la vie.
Facteurs protecteurs : relation étroite avec sa sœur, qui l’accueillera cette nuit, chien auquel elle est attachée et réponse antérieure favorable au traitement.
Facteurs de risque : perte récente de l’emploi, accès aux médicaments à domicile, isolement social, antécédent de tentative et plan actif avec moyens identifiés.
Risque global : MODÉRÉ À ÉLEVÉ. Intervention de sécurité urgente nécessaire.
Formulation
Femme de 34 ans présentant un trouble dépressif caractérisé récurrent, épisode modéré à sévère avec idées suicidaires actives et plan précis, déclenché par la perte de l’emploi il y a 3 semaines. Réponse antérieure favorable à l’escitalopram et bénéfice antérieur de la TCC. Soutien familial important. Risque majoré par le plan et l’accès aux moyens, atténué par les facteurs protecteurs et l’engagement dans les soins.
Évaluation et plan
DSM-5 : trouble dépressif caractérisé, épisode récurrent sévère, sans caractéristiques psychotiques
Sécurité :
- Niveau de soins : hospitalisation proposée et discutée. La patiente refuse ; les critères d’hospitalisation sans consentement ne sont pas remplis (pas d’intention de passer à l’acte, participation au plan de sécurité, ne restera pas seule). Justification documentée ; plan revu avec la sœur.
- Restriction de l’accès aux moyens : la sœur retirera tous les médicaments du domicile de la patiente et les gardera ce soir
- Numéros de crise communiqués (988, centre de crise local) ; plan de sécurité écrit remis
- La sœur restera avec la patiente cette nuit ; accord de la patiente
- Consigne de retour : se présenter aux urgences si les impulsions s’intensifient ou si un plan se précise
Traitement médicamenteux :
- Reprendre l’escitalopram 10 mg par jour, déjà efficace et bien toléré
- Insomnie : mesures d’hygiène du sommeil ; réévaluer au suivi avant d’ajouter un médicament sédatif
- Pas de benzodiazépine compte tenu des idées suicidaires et de l’accès aux médicaments
Psychothérapie :
- Orientation urgente vers une TCC, centrée sur la restructuration cognitive, le plan de sécurité et l’activation comportementale
- Intervention de planification de la sécurité réalisée aujourd’hui
Suivi :
- Rendez-vous de téléconsultation dans 48 heures (appel de suivi)
- Consultation en présentiel dans une semaine
- La patiente s’engage à ne pas rester seule cette nuit