Plantilla de informe de alta

Ingreso 07/06/2026 y alta 12/06/2026 tras cinco días. Motivo: neumonía adquirida en la comunidad con sepsis.

Cinco días de tos productiva, fiebre hasta 39,4 °C, escalofríos, dolor pleurítico derecho y disnea progresiva. Confusión al llegar; sin mejoría con azitromicina ambulatoria.

EPOC (estadio II GOLD, FEV1 68% del valor previsto) — en tratamiento con tiotropio + fluticasona/salmeterol

Fibrilación auricular (paroxística) — en tratamiento con apixabán, frecuencia controlada

Hipertensión

Hiperplasia prostática benigna

Diabetes tipo 2 (en tratamiento con metformina)

Antecedente: consumo de tabaco de 40 paquetes-año, dejó de fumar en 2008

Día 1 (ingreso): ingresado en medicina general por neumonía adquirida en la comunidad + sepsis (qSOFA 2: alteración del estado mental, FR 22). Inició ceftriaxona 1 g IV al día + azitromicina 500 mg IV al día. Radiografía de tórax: consolidación en lóbulo inferior derecho compatible con neumonía. Se enviaron 2 hemocultivos. Lactato 3.2. Se inició oxígeno por cánula nasal a 2L por SpO2 89% en aire ambiente.

Día 2: persistieron las fiebres hasta 101.2 F. Mejoró el estado mental — volvió a su estado basal. Se redujo el oxígeno hasta aire ambiente (SpO2 94%). Lactato normalizado a 1.4. La procalcitonina siguió descendiendo (4.2 -> 2.1 ng/mL).

Día 3: Hemocultivos positivos — Streptococcus pneumoniae, pansensible. Cedió la fiebre; afebril durante 24h. Tos en mejoría, disminuyó la producción de esputo. Se consultó a enfermedades infecciosas: se suspendió la azitromicina; continuar solo con un betalactámico. Duración total prevista del tratamiento: 10 días por la bacteriemia.

Día 4: permaneció afebril. La radiografía de tórax de control mostró resolución parcial del infiltrado en el lóbulo inferior derecho. Deambulaba de forma independiente. Toleraba dieta regular.

Día 5 (día del alta): clínicamente estable. Afebril durante más de 48 horas. SpO2 95% en aire ambiente. Apta para el alta para completar el tratamiento con amoxicilina oral.

Principal: sepsis por Streptococcus pneumoniae (A40.3) con neumonía neumocócica (J13)

Secundarios: sepsis grave sin shock séptico (R65.20)

insuficiencia respiratoria aguda con hipoxia (J96.01)

encefalopatía séptica (G93.41)

EPOC con infección respiratoria aguda de vías inferiores (J44.0)

Amoxicilina 1 g por vía oral 3 veces al día durante 5 días — NUEVA (completa el tratamiento total de 10 días)

Tiotropio 18 mcg por inhalación una vez al día — REANUDAR TRATAMIENTO HABITUAL

Fluticasona/salmeterol 250/50 mcg 1 inhalación dos veces al día — REANUDAR TRATAMIENTO HABITUAL

Apixabán 5 mg por vía oral dos veces al día — CONTINUAR

Lisinopril 10 mg al día — REANUDAR

Tamsulosina 0.4 mg por la noche — REANUDAR

Metformina 500 mg por vía oral dos veces al día — REANUDAR (suspendida durante la enfermedad aguda)

Paracetamol 500-1000 mg cada 6 horas según necesidad para dolor/fiebre — NUEVO, según necesidad

Albuterol HFA 2 inhalaciones cada 4-6 horas según necesidad para sibilancias — REANUDAR TRATAMIENTO HABITUAL

Conciliación de la medicación: se verificaron todos los medicamentos habituales. Farmacia revisó las interacciones. No hay discrepancias.

Aumentar la actividad gradualmente, dieta habitual y buena hidratación. No precisa oxígeno domiciliario; acudir a urgencias si SpO2 <90 %. Volver por fiebre, disnea creciente, confusión, dolor torácico o incapacidad para tomar líquidos o medicación.

Estado al alta: mejoría. Afebril durante más de 48 horas. Estado respiratorio estable en aire ambiente. Deambula de forma independiente. Estado mental de nuevo en su nivel basal.