Paciente
Varón de 42 años, paciente nuevo
Motivo principal
Presión torácica izquierda de tres semanas de evolución.
Historia de la enfermedad actual
Presión retroesternal sorda irradiada al brazo izquierdo, intermitente, peor con el esfuerzo, de 5–10 minutos y aliviada con reposo. Niega disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, palpitaciones o síncope.
Antecedentes personales
Hipertensión diagnosticada hace 8 años e hiperlipidemia. Sin estudio cardiológico previo.
Medicación
Lisinopril 10 mg al día, con cumplimiento irregular. Atorvastatina 20 mg por la noche, iniciada recientemente.
Alergias
No conoce alergias medicamentosas.
Antecedentes sociales
Alcohol ocasional, 2–3 bebidas por semana. Nunca fumador. Ingeniero de software, trabajo sedentario. Vive con su pareja y dos hijos.
Antecedentes familiares
Padre: infarto a los 52 años. Madre: hipertensión y diabetes tipo 2. Hermano: hiperlipidemia.
Revisión por sistemas
Niega fiebre, escalofríos y cambios de peso. Sin edema ni claudicación; aparatos respiratorio, digestivo, genitourinario y neurológico sin hallazgos relevantes.
Exploración física
Buen estado general, sin distrés agudo. TA 148/92, FC 78, FR 16, T 37,0 °C, SpO2 98 % en aire ambiente. Ritmo cardiaco regular sin soplos, pulmones limpios y abdomen blando, no doloroso.
Valoración y plan
1. Dolor torácico con características de angina típica (subesternal, de esfuerzo, aliviado con el reposo); sospecha de enfermedad coronaria estable por hipertensión, hiperlipidemia y antecedentes familiares de infarto de miocardio prematuro.
- ECG hoy: ritmo sinusal, sin cambios isquémicos
- Iniciar aspirina 81 mg al día; nitroglicerina sublingual 0.4 mg según necesidad para el dolor torácico
- Analítica: troponina no indicada (sin dolor en reposo); BMP, perfil lipídico y HbA1c
- Derivación para prueba de esfuerzo con ejercicio
- Acudir a urgencias si presenta dolor torácico en reposo o que dure más de 15 minutos
2. Hipertensión por encima del objetivo; se aconseja cumplir el tratamiento con lisinopril; volver a medir la TA en la próxima consulta
- Dieta DASH baja en sodio; iniciar ejercicio aeróbico después de la prueba de esfuerzo
- Revisión en una semana para ver los resultados