Paciente
Niño de 4 años, revisión de salud
Motivo
Revisión rutinaria de los 4 años; última revisión a los 3 años.
Parámetros de crecimiento
Peso: 16.0 kg (percentil 50) — aumentó 2.2 kg desde el año pasado (velocidad adecuada, se esperan ~2 kg/año)
Talla: 102 cm (percentil 50) — creció 7 cm desde la última consulta (+7 cm/año, normal para la edad)
IMC: 15.4 (percentil 50) — adecuado, estable
Velocidad de crecimiento: adecuada. No cruza líneas de percentiles. Sin preocupaciones.
Constantes vitales
TA 94/58, FC 92, FR 20, temperatura 36,9 °C; normales para la edad.
Vigilancia del desarrollo
MOTRICIDAD GRUESA: Salta sobre un pie 3+ veces. Atrapa con las manos una pelota que rebota. Corre con soltura, puede detenerse y girar sin caerse. Sube escaleras alternando los pies. Pedalea en triciclo. ✓ ADECUADO PARA LA EDAD
MOTRICIDAD FINA: Copia una cruz y un círculo. Dibuja una persona con 4+ partes del cuerpo. Usa tijeras para cortar siguiendo una línea. Se viste con ayuda mínima (botones, cremallera). Apila 10+ bloques. ✓ ADECUADO PARA LA EDAD
LENGUAJE: Habla en frases de 4-5 palabras. Cuenta una historia sencilla con principio, desarrollo y final. Sigue órdenes de 2-3 pasos. Pregunta con frecuencia «qué» y «por qué». Nombra 4+ colores. Su habla es inteligible para desconocidos ~90% del tiempo. ✓ ADECUADO PARA LA EDAD
PERSONAL-SOCIAL: Juega cooperativamente con sus compañeros (respeta los turnos con indicaciones mínimas). Sabe su nombre completo, edad y género. Participa en juegos imaginativos. Se separa fácilmente de su cuidador. Controla esfínteres (seco de día y de noche). ✓ ADECUADO PARA LA EDAD
Puntuaciones ASQ-3: todos los dominios dentro del rango de seguimiento o por encima del punto de corte. No se detectan retrasos.
Exploración física
Activo, juguetón, colaborador y bien nutrido. Cabeza, oídos, ojos, boca, corazón, pulmones, abdomen, piel y exploración neurológica normales.
Vacunas de hoy
DTaP #5 + IPV #4 (combinación DTaP-IPV) — ADMINISTRADAS HOY
MMR #2 + varicela #2 (MMRV) — ADMINISTRADAS HOY
Gripe (estacional) — ADMINISTRADA HOY
Refuerzo de COVID-19 (si corresponde según el calendario) — comentado, pospuesto a la próxima consulta según la preferencia de los padres
Cribado
Visión: aprobada (cartilla con imágenes 20/30 OU)
Audición: aprobada (emisiones otoacústicas bilaterales)
Plomo: no corresponde ahora (cribado a los 12 y 24 meses, ambos < 3.5 mcg/dL)
Hemoglobina/hematocrito: no corresponde ahora (cribado a los 12 meses, normal)
Orientación preventiva y plan
Nutrición equilibrada, 10–12 horas de sueño, máximo una hora de pantalla, pasta fluorada, cinturón, casco y seguridad frente al agua y armas. Formulario escolar entregado; próxima revisión a los 5 años.
Valoración y plan
Niño sano de 4 años con crecimiento y desarrollo apropiados. Vacunas actualizadas; volver para la revisión de los 5 años en 12 meses o antes si surgen preocupaciones.