Paciente
Mujer de 34 años, consulta por iniciativa propia
Motivo principal
Ánimo bajo, pérdida de interés en las actividades habituales e ideación suicida activa con un plan concreto; empeoramiento durante las últimas 3 semanas tras perder el empleo.
Historia de la enfermedad actual
Anhedonia progresiva durante seis meses, claramente peor en las últimas tres semanas. Tristeza, llanto, insomnio, pérdida de 3,6 kg, baja energía y concentración. Ideación activa desde hace dos semanas, plan con medicación acumulada, niega intención inmediata. Un intento previo a los 19 años. Sin síntomas maníacos, psicóticos ni consumo actual de sustancias.
Antecedentes psiquiátricos
Trastorno depresivo mayor recurrente; episodios a los 19 y 27 años. Ensayos previos de sertralina, bupropión y escitalopram, este último con buena respuesta. Ingreso voluntario de cinco días tras el intento previo.
Examen mental
Vestimenta informal, aseo regular, colaboradora y con contacto visual adecuado. Leve enlentecimiento psicomotor. Ánimo “vacío”, afecto disfórico y restringido. Pensamiento lineal; sin delirios ni alucinaciones. Orientada, memoria conservada, concentración levemente disminuida, insight regular y juicio comprometido por ideación con plan.
Valoración del riesgo
C-SSRS: ideación con método y plan, sin conducta preparatoria reciente y un intento previo. Factores protectores: hermana, perro y respuesta previa al tratamiento. Factores de riesgo: pérdida laboral, acceso a medicación, aislamiento y plan identificado. Riesgo global medio-alto; requiere intervención urgente.
Formulación
Depresión mayor recurrente con episodio moderado-grave e ideación suicida activa tras pérdida laboral. El riesgo aumenta por el plan y el acceso a medios, pero disminuye por apoyo familiar y compromiso terapéutico.
Valoración y plan
DSM-5: Trastorno depresivo mayor, episodio recurrente, grave, sin características psicóticas
Seguridad:
- Nivel de atención: se ofrece y se comenta el ingreso hospitalario. La paciente lo rechaza; no cumple los criterios para ingreso involuntario (sin intención de actuar, participa en la planificación de seguridad, no estará sola). Motivo documentado; plan revisado con la hermana.
- Restricción de medios: la hermana retirará todos los medicamentos del domicilio de la paciente y los guardará esta noche
- Se proporcionan números de líneas de crisis (988, centro local de crisis); se entrega un plan de seguridad por escrito
- La hermana pasará la noche con la paciente; esta está de acuerdo
- Indicación para acudir a urgencias: si aumentan los impulsos o se concreta un plan, acudir al servicio de urgencias más cercano
Farmacoterapia:
- Reiniciar escitalopram 10 mg al día (respuesta previa favorable, bien tolerado)
- Insomnio: higiene del sueño; reevaluar en el seguimiento antes de añadir un fármaco sedante
- No administrar benzodiacepinas por ideación suicida y preocupación por el acceso a medicamentos
Psicoterapia:
- Derivación para TCC (solicitada cita urgente); centrada en reestructuración cognitiva, planificación de seguridad y activación conductual
- Intervención de planificación de seguridad completada hoy durante la sesión
Seguimiento:
- Cita de telesalud en 48 horas (seguimiento telefónico)
- Consulta presencial en una semana
- La paciente acepta no quedarse sola esta noche