Patiënt
71-jarige man, ontslag uit het ziekenhuis
Opnamegegevens
Opname 7 juni 2026, ontslag 12 juni 2026. Behandelend arts James Park. Reden van opname: community-acquired pneumonie en sepsis.
Anamnese van de huidige ziekte
Vijf dagen hoesten, koorts tot 39,4 °C, rillingen, rechtszijdige pleuritische pijn op de borst en toenemende dyspneu. Bij presentatie verward.
Medische voorgeschiedenis
COPD (GOLD-stadium II, FEV1 68% voorspeld) — gebruikt tiotropium + fluticason/salmeterol
Atriumfibrilleren (paroxismaal) — gebruikt apixaban, frequentie gereguleerd
Hypertensie
Benigne prostaathyperplasie
Diabetes mellitus type 2 (gebruikt metformine)
Voorgeschiedenis: tabaksgebruik 40 pack-years, gestopt in 2008
Ziekenhuisbeloop
Dag 1 (opname): Opgenomen op de afdeling algemene interne geneeskunde wegens CAP + sepsis (qSOFA 2: veranderd bewustzijn, RR 22). Gestart met ceftriaxon 1 g IV dagelijks + azitromycine 500 mg IV dagelijks. Thoraxfoto: consolidatie in de rechteronderkwab passend bij pneumonie. Twee bloedkweken afgenomen. Lactaat 3.2. 2L O2 via neusbril gestart wegens SpO2 89% aan kamerlucht.
Dag 2: Koorts hield aan tot 101.2 F. Bewustzijn verbeterde — terug op uitgangsniveau. Zuurstof afgebouwd naar kamerlucht (SpO2 94%). Lactaat genormaliseerd naar 1.4. Procalcitonine daalde (4.2 -> 2.1 ng/mL).
Dag 3: Bloedkweken positief — Streptococcus pneumoniae, pansensitief. Koorts verdwenen, 24 uur koortsvrij. Hoest verbeterde, sputumproductie nam af. Infectiologie geraadpleegd: azitromycine gestopt; bèta-lactam als monotherapie voortzetten. Totale geplande kuurduur 10 dagen wegens bacteriëmie.
Dag 4: Bleef koortsvrij. Herhaalde thoraxfoto toonde gedeeltelijke resolutie van het infiltraat in de rechteronderkwab. Mobiliseerde zelfstandig. Verdroeg normale voeding.
Dag 5 (ontslagdag): Klinisch stabiel. Meer dan 48 uur koortsvrij. SpO2 95% aan kamerlucht. Ontslag goedgekeurd om de kuur met orale amoxicilline af te maken.
Ontslagdiagnoses
Primair: sepsis door Streptococcus pneumoniae (A40.3) met pneumokokkenpneumonie (J13)
Secundair: ernstige sepsis zonder septische shock (R65.20)
acute respiratoire insufficiëntie met hypoxie (J96.01)
septische encefalopathie (G93.41)
COPD met acute lagere-luchtweginfectie (J44.0)
Ontslagmedicatie
Amoxicilline 1 g PO TID gedurende 5 dagen — NIEUW (maakt de totale kuur van 10 dagen af)
Tiotropium 18 mcg inhalatie eenmaal daags — THUISREGIME HERVATTEN
Fluticason/salmeterol 250/50 mcg 1 puf BID — THUISREGIME HERVATTEN
Apixaban 5 mg PO BID — VOORTZETTEN
Lisinopril 10 mg dagelijks — HERVATTEN
Tamsulosine 0.4 mg 's avonds — HERVATTEN
Metformine 500 mg PO BID — HERVATTEN (gestaakt tijdens acute ziekte)
Paracetamol 500-1000 mg q6h zo nodig bij pijn/koorts — NIEUW, zo nodig
Albuterol HFA 2 pufjes q4-6h zo nodig bij piepen — THUISREGIME HERVATTEN
Medicatieverificatie: Alle thuismedicatie gecontroleerd. Apotheker heeft interacties beoordeeld. Geen discrepanties.
Ontslaginstructies
Activiteit geleidelijk uitbreiden en voldoende drinken. Thuis geen zuurstof nodig. Bij koorts, toenemende dyspneu, verwardheid, pijn op de borst of problemen met drinken of medicatie innemen naar de SEH.
Follow-up
- Huisarts (Dr. Lisa Wong): Afspraak binnen 7-10 dagen na ontslag plannen. Praktijk is al benaderd; bevestiging van de afspraak wordt afgewacht.
- Longarts (Dr. Anita Sharma): Controle over 6-8 weken met thoraxfoto (leeftijd en voorgeschiedenis van 40 pack-years) en evaluatie van COPD. Afspraak gepland voor 31 juli 2026.
- Laboratoriumonderzoek: volledig bloedbeeld met differentiatie over 1 week bij extern laboratorium (aanvraagformulier meegegeven). Huisartspraktijk bellen met de uitslagen.
Toestand bij ontslag: Verbeterd. Meer dan 48 uur koortsvrij. Respiratoire toestand stabiel aan kamerlucht. Mobiliseert zelfstandig. Bewustzijn terug op uitgangsniveau.