Patiënt
62-jarige man, chirurgisch consult
Indicatie voor consult
Verwezen voor beoordeling van een electieve laparoscopische cholecystectomie na drie episoden van biliaire koliek in vier maanden. Echografie toont meerdere galstenen en een verdikte galblaaswand. MRCP toont geen choledocholithiasis.
Anamnese van de huidige ziekte
Postprandiale pijn rechtsboven in de buik met uitstraling naar het rechter schouderblad, gepaard met misselijkheid en braken. Geen koorts, icterus of symptomen van cholangitis.
Chirurgische voorgeschiedenis
Appendectomie op 18-jarige leeftijd via open benadering. Artroscopie van de linkerknie op 45-jarige leeftijd. Geen eerdere buikoperaties anders dan de appendectomie.
Comorbiditeit
Diabetes mellitus type 2 (diagnose 8 jaar geleden, gebruikt metformine 1000mg BID, HbA1c vorige maand 7.4%)
Obesitas klasse I (BMI 34.2 kg/m2)
Obstructieve slaapapneu (3 jaar geleden vastgesteld, therapietrouw met CPAP, AHI 12/h onder behandeling)
Coronairlijden (PCI met stent in 2018; aspirine 81 mg, metoprololsuccinaat 25 mg dagelijks)
Hyperlipidemie (rosuvastatine 10mg, LDL 94)
Hypertensie (lisinopril 10mg, goed gereguleerd)
Cardiale risicobeoordeling
RCRI-score: 2 punten (ischemische hartziekte — stent geplaatst in 2018, asymptomatisch, negatieve inspanningstest in 2023; intraperitoneale chirurgie). Diabetes niet meegeteld (geen insulinegebruik); creatinine 1.0.
Functionele capaciteit: METs >4 (loopt dagelijks 1 mile, beklimt 2 trappen zonder klachten)
Echocardiogram (2024): EF 55%, lichte concentrische LVH, graad I diastolische dysfunctie, geen kleplijden, normale grootte en functie van de RV
Perioperatief risico volgens ACC/AHA: verhoogd (RCRI 2), maar functionele capaciteit >4 METs — geen verdere cardiale tests geïndiceerd
Advies cardiologie: metoprolol en aspirine gedurende de perioperatieve periode voortzetten; geen aanvullende cardiale tests geïndiceerd.
Lichamelijk onderzoek
Abdomen soepel, licht drukpijnlijk rechtsboven, licht positieve Murphy. Geen defense of massa. BD 134/82, pols 72.
Laboratorium
Bloedbeeld, leverwaarden en elektrolyten binnen referentie. HbA1c 7,4%.
Operatieplan
Electieve laparoscopische cholecystectomie. Bètablokker continueren, metformine op de operatiedag overslaan en CPAP op de verkoever gebruiken.
Bespreking van toestemming
Voordelen en risico’s besproken: bloeding, infectie, galwegletsel en mogelijke conversie naar open chirurgie. Patiënt begrijpt de informatie en wil doorgaan.
Beoordeling en plan
Symptomatische cholelithiasis; patiënt geschikt voor electieve laparoscopische cholecystectomie. ASA III (comorbiditeiten geoptimaliseerd). Cardiologische toestemming verkregen. Inplannen van de operatie wordt gestart.
- Electieve LC inplannen — operatieplanning neemt contact op met mogelijke data
- Preoperatieve optimalisatie: aspirine, metoprolol en statine voortzetten; lisinopril op de ochtend van de operatie staken; CPAP meenemen op de dag van de operatie
- Vanaf middernacht vóór de operatie nuchter blijven
- Metformine op de dag van de operatie staken, op POD 1 hervatten
- Postoperatief: dieet uitbreiden, op de avond van de operatie mobiliseren, ontslag zodra orale inname wordt verdragen en de pijn onder controle is