Patiënt
42-jarige man, nieuwe patiënt
Hoofdklacht
Linkszijdige druk op de borst, sinds drie weken.
Anamnese van de huidige ziekte
Doffe, retrosternale druk met uitstraling naar de linkerarm. Klachten bij inspanning, duren 5–10 minuten en verdwijnen in rust. Geen dyspneu, orthopneu, paroxismale nachtelijke dyspneu, palpitaties of syncope. Geen recente ziekte of koorts.
Medische voorgeschiedenis
Hypertensie, acht jaar geleden vastgesteld. Hyperlipidemie. Geen eerdere cardiale evaluatie.
Medicatie
Lisinopril 10 mg eenmaal daags, onregelmatige inname. Atorvastatine 20 mg voor het slapen, recent gestart.
Allergieën
Geen bekende geneesmiddelenallergieën.
Sociale anamnese
Af en toe alcohol, 2–3 consumpties per week. Rookt niet. Werkt als software-engineer, zittend beroep. Woont met partner en twee kinderen.
Familieanamnese
Vader: myocardinfarct op 52-jarige leeftijd. Moeder: hypertensie en diabetes type 2. Broer: hyperlipidemie.
Systeemgerichte anamnese
Geen koorts, rillingen of gewichtsverandering. Druk op de borst zoals hierboven beschreven, geen oedeem. Respiratoire, gastro-intestinale, urologische en neurologische klachten ontkend. Geen polyurie of polydipsie.
Lichamelijk onderzoek
Algemeen: goed ontwikkeld, geen acute nood. BD 148/92, pols 78, ademfrequentie 16, Temp 98.6 F, SpO2 98% aan kamerlucht. Hart: regelmatig ritme, geen souffles, galopritme of wrijven. Geen verhoogde centraal-veneuze druk. Geen perifeer oedeem. Longen: beiderzijds helder. Abdomen: soepel, niet drukpijnlijk/niet opgezet, geen hepatosplenomegalie.
Beoordeling en plan
1. Pijn op de borst met typische angineuze kenmerken (retrosternale pijn bij inspanning, verdwijnt in rust) — vermoedelijk stabiel coronairlijden gezien hypertensie, hyperlipidemie en familiaire voorgeschiedenis van een vroeg myocardinfarct.
- ECG vandaag: normaal sinusritme, geen ischemische afwijkingen
- Start aspirine 81 mg dagelijks; nitroglycerine 0.4 mg sublinguaal zo nodig bij pijn op de borst
- Laboratorium: troponine niet geïndiceerd (geen pijn in rust); BMP, lipidenprofiel en HbA1c
- Verwijzing voor inspanningstest op de loopband
- Ga naar de SEH bij pijn op de borst in rust of die langer dan 15 minuten aanhoudt
2. Hypertensie, boven streefwaarde — therapietrouw aan lisinopril bespreken; BD opnieuw controleren bij vervolgafspraak
- Zoutarm DASH-dieet; aerobe lichaamsbeweging starten na de inspanningstest
- Over één week terugkomen voor de uitslagen