SOAP-Notizvorlage

Ein strukturiertes SOAP-Notizformat für subjektive Anamnese, objektive Befunde, Beurteilung und Plan.

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Leere Vorlage

Die Abschnitte in der Reihenfolge, die Ärztinnen und Ärzte verwenden. In Ihr KIS oder Notiz-Tool einfügen.

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Subjektiv
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Objektiv
3
Beurteilung
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Plan

Ausgefülltes Beispiel

Patient

47-jährige Patientin, Verlaufskontrolle wegen anhaltender Kopfschmerzen

Subjektiv

Berichtet über seit drei Wochen intermittierende frontale Kopfschmerzen, meist am späten Nachmittag und stärker nach Arbeitstagen mit viel Bildschirmarbeit. Druckartiger Schmerz, 5/10, ohne Erbrechen, fokale Schwäche, Sehverlust oder Aura. Ibuprofen hilft teilweise. An Arbeitstagen sechs Stunden Schlaf. Kein kürzliches Schädeltrauma. Eine mögliche Schwangerschaft wird verneint.

Objektiv

RR 128/78, HF 72, afebril. Wach und orientiert. Hirnnerven II–XII intakt. Pupillen gleich weit und lichtreagibel. Augenbewegungen vollständig. Kein Absinken eines ausgestreckten Arms. Kraft und Sensibilität seitengleich. Funduskopie ohne Papillenödem. Leichte beidseitige Druckempfindlichkeit des Trapezmuskels.

Beurteilung

Episodischer Spannungskopfschmerz ohne Warnzeichen.
Eingeschränkte Schlafdauer und verlängerte Bildschirmexposition als mitwirkende Faktoren.

Plan

Vier Wochen lang ein Kopfschmerz- und Auslösertagebuch führen.
Die Schlafdauer auf 7–8 Stunden erhöhen und regelmäßige Bildschirmpausen einlegen.
Bei Bedarf einen Therapieversuch mit Naproxen 250 mg zu einer Mahlzeit, an höchstens 3 Tagen pro Woche.
Früher wieder vorstellen bei plötzlich einsetzendem starkem Kopfschmerz, anhaltendem Erbrechen, neuen neurologischen Symptomen, Fieber oder Sehstörungen.
Verlaufskontrolle in vier Wochen, falls keine Besserung eintritt.

Beispielausgabe — generiert von Notat AI aus einer aufgezeichneten Konsultation. Dies ist eine Demonstration; tatsächliche Notizen variieren je nach Patient und Begegnung.

So füllt Notat diese Vorlage aus

1

Sie sprechen mit dem Patienten

Notat hört im Hintergrund zu. Keine Diktierbefehle, kein Tippen während des Gesprächs.

2

Zuerst die Fakten

Die FactsContext™-Engine extrahiert die klinischen Fakten, jeweils verknüpft mit dem Gesagten, damit Sie sie prüfen können.

3

Die Notiz entsteht aus diesen Fakten

Notat füllt diese Vorlage aus den geprüften Fakten aus. Sie prüfen, bearbeiten und unterschreiben.

Was dieses Format erfasst

Dieses Beispiel zeigt die Struktur, mit der medizinische Fachkräfte die wichtigsten Teile einer Konsultation klar, vollständig und leicht überprüfbar festhalten.

Vom Gespräch zur fertigen Notiz

Sprechen Sie ganz natürlich mit dem Patienten. Notat erkennt die klinischen Fakten, ordnet sie den richtigen Abschnitten zu und schreibt die Notiz in dem Format, das Ihr Arbeitsablauf erfordert.

Lassen Sie Notat detaillierte Notizen aus Ihren Konsultationen schreiben.

Notat extrahiert zuerst die klinischen Fakten und schreibt anschließend die Notiz auf dieser Grundlage, damit Sie sie prüfen und unterschreiben können.

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