Patient
4-jähriger Junge, Vorsorgeuntersuchung
Anlass
Routine-Vorsorgeuntersuchung mit vier Jahren; letzte Untersuchung mit drei Jahren.
Wachstumsparameter
Gewicht: 16.0 kg (50. Perzentile) — Zunahme um 2.2 kg seit letztem Jahr (altersgerechte Wachstumsgeschwindigkeit, ~2 kg/Jahr erwartet)
Größe: 102 cm (50. Perzentile) — Wachstum um 7 cm seit der letzten Kontrolle (+7 cm/Jahr, altersgerecht)
BMI: 15.4 (50. Perzentile) — angemessen, stabil
Wachstumsgeschwindigkeit: altersgerecht. Keine Perzentilenkreuzungen. Keine Bedenken.
Vitalzeichen
RR 94/58, HF 92, AF 20, Temperatur 36,9 °C; altersgerecht.
Entwicklungsbeurteilung
GROBMOTORIK: Hüpft 3+ Mal auf einem Bein. Fängt einen aufspringenden Ball mit den Händen. Läuft sicher, kann anhalten und abbiegen, ohne zu fallen. Steigt Treppen im Wechselschritt. Fährt Dreirad. ✓ ALTERSGERECHT
FEINMOTORIK: Zeichnet ein Kreuz und einen Kreis ab. Zeichnet eine Person mit 4+ Körperteilen. Schneidet mit der Schere entlang einer Linie. Zieht sich mit minimaler Hilfe an (Knöpfe, Reißverschluss). Stapelt 10+ Bauklötze. ✓ ALTERSGERECHT
SPRACHE: Spricht in 4-5-Wort-Sätzen. Erzählt eine einfache Geschichte mit Anfang, Mitte und Ende. Befolgt 2-3-Schritt-Anweisungen. Stellt häufig „Was“- und „Warum“-Fragen. Benennt 4+ Farben. Sprache ist für Fremde in ~90 % der Fälle verständlich. ✓ ALTERSGERECHT
SOZIALVERHALTEN: Spielt kooperativ mit Gleichaltrigen (wechselt sich mit minimaler Aufforderung ab). Kennt vollständigen Namen, Alter und Geschlecht. Zeigt fantasievolles Spiel. Trennt sich leicht von der Betreuungsperson. Sauber (tags und nachts trocken). ✓ ALTERSGERECHT
ASQ-3-Ergebnisse: Alle Bereiche im Beobachtungsbereich oder darüber. Keine Entwicklungsverzögerungen festgestellt.
Körperliche Untersuchung
Aktiv, verspielt, kooperativ und gut ernährt. Kopf, Ohren, Augen, Mund, Herz, Lunge, Abdomen, Haut und neurologischer Status unauffällig.
Heute fällige Impfungen
DTaP #5 + IPV #4 (DTaP-IPV-Kombinationsimpfung) — HEUTE VERABREICHT
MMR #2 + Varizellen #2 (MMRV) — HEUTE VERABREICHT
Influenza (saisonal) — HEUTE VERABREICHT
COVID-19-Auffrischung (falls gemäß Impfplan berechtigt) — besprochen, auf Wunsch der Eltern auf den nächsten Termin verschoben
Screening
Sehen: bestanden (Bildtafel 20/30 OU)
Hören: bestanden (otoakustische Emissionen beidseits)
Bleispiegel: derzeit nicht fällig (Screening mit 12 und 24 Monaten, beide < 3.5 mcg/dL)
Hämoglobin/Hämatokrit: derzeit nicht fällig (Screening mit 12 Monaten, unauffällig)
Vorausschauende Beratung und Plan
Ausgewogene Ernährung, 10–12 Stunden Schlaf, höchstens eine Stunde Bildschirmzeit, Fluoridzahnpasta, Sitzgurt, Helm sowie Wasser- und Waffensicherheit besprochen. Kindergartenformular ausgehändigt; nächste Vorsorge mit fünf Jahren.
Beurteilung und Plan
Gesunder vierjähriger Junge mit altersgerechtem Wachstum und Entwicklung. Impfungen aktualisiert; Wiedervorstellung zur Fünfjahresvorsorge in 12 Monaten oder früher bei Bedenken.