Erstvorstellung

Vollständige Aufnahmedokumentation mit Hauptbeschwerde, Anamnese, Untersuchung, Beurteilung und Plan.

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Leere Vorlage

Die Abschnitte in der Reihenfolge, die Ärztinnen und Ärzte verwenden. In Ihr KIS oder Notiz-Tool einfügen.

1
Hauptbeschwerde
2
Anamnese der aktuellen Erkrankung
3
Vorerkrankungen
4
Medikamente
5
Allergien
6
Sozialanamnese
7
Familienanamnese
8
Systemanamnese
9
Körperliche Untersuchung
10
Beurteilung und Plan

Ausgefülltes Beispiel

Patient

42-jähriger Mann, Erstpatient

Hauptbeschwerde

Linksseitiger Brustdruck seit drei Wochen.

Anamnese der aktuellen Erkrankung

Dumpfer retrosternaler Druck mit Ausstrahlung in den linken Arm, bei Belastung stärker, 5–10 Minuten anhaltend und in Ruhe rückläufig. Keine Dyspnoe, Orthopnoe, Palpitationen oder Synkope.

Vorerkrankungen

Hypertonie seit 8 Jahren und Hyperlipidämie; bisher keine kardiologische Abklärung.

Medikamente

Lisinopril 10 mg täglich, unregelmäßig eingenommen. Atorvastatin 20 mg abends, kürzlich begonnen.

Allergien

Keine bekannten Arzneimittelallergien.

Sozialanamnese

Gelegentlicher Alkoholkonsum, 2–3 Getränke pro Woche. Nie geraucht. Softwareentwickler, sitzende Tätigkeit. Lebt mit Partner und zwei Kindern.

Familienanamnese

Vater: Myokardinfarkt mit 52 Jahren. Mutter: Hypertonie und Typ-2-Diabetes. Bruder: Hyperlipidämie.

Systemanamnese

Kein Fieber, Schüttelfrost oder Gewichtsverlust. Keine Ödeme, Claudicatio, gastrointestinalen, urogenitalen oder neurologischen Beschwerden.

Körperliche Untersuchung

Guter Allgemeinzustand, keine akute Belastung. RR 148/92, HF 78, AF 16, Temp. 37,0 °C, SpO2 98 % unter Raumluft. Herz regelmäßig ohne Geräusche, Lunge beidseits frei, Abdomen weich und nicht druckschmerzhaft.

Beurteilung und Plan

1. Brustschmerz mit typischen Anginamerkmalen (retrosternal, belastungsabhängig, in Ruhe rückläufig) — Verdacht auf stabile koronare Herzkrankheit bei Hypertonie, Hyperlipidämie und familiärer Vorbelastung mit vorzeitigem Myokardinfarkt.

- EKG heute: normaler Sinusrhythmus, keine Ischämiezeichen

- ASS 81 mg täglich beginnen; Nitroglycerin 0,4 mg sublingual bei Bedarf bei Brustschmerzen

- Labor: Troponin nicht indiziert (keine Ruhebeschwerden); BMP, Lipidprofil, HbA1c

- Überweisung zur Belastungsuntersuchung auf dem Laufband

- Bei Brustschmerzen in Ruhe oder mit einer Dauer von mehr als 15 Minuten in die Notaufnahme gehen

2. Hypertonie, oberhalb des Zielwerts — Einnahmetreue bezüglich Lisinopril besprechen; RR bei der Nachkontrolle erneut messen

- Natriumarme DASH-Ernährung; Ausdauertraining nach dem Belastungstest beginnen

- Kontrolle in einer Woche zur Besprechung der Ergebnisse

Beispielausgabe — generiert von Notat AI aus einer aufgezeichneten Konsultation. Dies ist eine Demonstration; tatsächliche Notizen variieren je nach Patient und Begegnung.

So füllt Notat diese Vorlage aus

1

Sie sprechen mit dem Patienten

Notat hört im Hintergrund zu. Keine Diktierbefehle, kein Tippen während des Gesprächs.

2

Zuerst die Fakten

Die FactsContext™-Engine extrahiert die klinischen Fakten, jeweils verknüpft mit dem Gesagten, damit Sie sie prüfen können.

3

Die Notiz entsteht aus diesen Fakten

Notat füllt diese Vorlage aus den geprüften Fakten aus. Sie prüfen, bearbeiten und unterschreiben.

Was dieses Format erfasst

Dieses Beispiel zeigt die Struktur, mit der medizinische Fachkräfte die wichtigsten Teile einer Konsultation klar, vollständig und leicht überprüfbar festhalten.

Vom Gespräch zur fertigen Notiz

Sprechen Sie ganz natürlich mit dem Patienten. Notat erkennt die klinischen Fakten, ordnet sie den richtigen Abschnitten zu und schreibt die Notiz in dem Format, das Ihr Arbeitsablauf erfordert.

Lassen Sie Notat detaillierte Notizen aus Ihren Konsultationen schreiben.

Notat extrahiert zuerst die klinischen Fakten und schreibt anschließend die Notiz auf dieser Grundlage, damit Sie sie prüfen und unterschreiben können.

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