Notaufnahme-Notizvorlage

Schnelle Notfalldokumentation für Vorstellung, Erstbefunde, Maßnahmen und Verlegung/Entlassung.

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Leere Vorlage

Die Abschnitte in der Reihenfolge, die Ärztinnen und Ärzte verwenden. In Ihr KIS oder Notiz-Tool einfügen.

1
Vorstellung durch den Rettungsdienst
2
Primäruntersuchung
3
EKG
4
Labor, dringend
5
Point-of-Care-Ultraschall
6
Klinische Beurteilung
7
Verlauf und Maßnahmen
8
Weiterbehandlung

Ausgefülltes Beispiel

Patient

67-jähriger Mann, durch den Rettungsdienst gebracht

Vorstellung durch den Rettungsdienst

Beobachteter Herzstillstand zu Hause. Ehefrau begann sofort mit CPR; Rettungsdienst traf nach 6 Minuten ein und fand den Patienten pulslos mit Kammerflimmern auf dem Monitor. Dreimal defibrilliert, ROSC 12 Minuten nach Herzstillstand. ASS 300 mg rektal und Heparin 4000 I.E. i.v. während des Transports verabreicht. Transportzeit 14 Minuten.

Primäruntersuchung

Atemweg: Intubiert mit 7.5 ETT (Rettungsdienst, 22 cm an den Zähnen), beidseits Atemgeräusche bestätigt.

Atmung: Beatmungsunterstützung, SpO2 96 % bei FiO2 40 %.

Kreislauf: RR 98/62 (unter Noradrenalin 0.05 mcg/kg/min), HF 102, regelmäßig.

Neurologischer Status: GCS 3T (sediert), Pupillen 3mm, isokor und lichtreagibel.

Exposition: Für die Untersuchung entkleidet, Temperatur 97.8 F (Kühlung nach ROSC).

EKG

Sinustachykardie um 100/min mit ST-Hebungen in II, III und aVF sowie reziproken Senkungen in I und aVL, vereinbar mit inferiorer STEMI-Konstellation.

Labor, dringend

Troponin I 2,84 ng/ml, BNP 485 pg/ml, Leukozyten 14,2, Hb 13,8, Kreatinin 1,3, Laktat 4,2. BGA: pH 7,32.

Point-of-Care-Ultraschall

EF visuell 35–40 % mit inferiorer Hypokinese. Kein Perikarderguss; V. cava inferior erweitert und nicht kollabierend.

Klinische Beurteilung

Beobachteter Herzstillstand durch Kammerflimmern mit ROSC nach 12 Minuten. Inferiorer STEMI im EKG. Kardiogener Schock unter einem Vasopressor. Hochrisikopatient — dringende Revaskularisation erforderlich.

Verlauf und Maßnahmen

Duale Thrombozytenaggregationshemmung: ASS (durch Rettungsdienst verabreicht) + Ticagrelor 180 mg Aufsättigungsdosis über orogastrische Sonde
Antikoagulation: Heparininfusion begonnen (Ziel-PTT 50-70)
Vasopressorunterstützung: Noradrenalin auf MAP >65 titriert
Temperaturkontrolle: Ziel 36 °C und Fieber vermeiden (>37.7 °C) für mindestens 72 Stunden
Kardiologie umgehend verständigt — Herzkatheterlabor aktiviert
Blasenkatheter gelegt, Überwachung der Urinausscheidung begonnen

Weiterbehandlung

Dringliche primäre PCI; Transport ins Herzkatheterlabor mit Notarzt und Pflegekraft. I-PASS-Übergabe abgeschlossen, Door-to-balloon-Zeit etwa 42 Minuten.

Beispielausgabe — generiert von Notat AI aus einer aufgezeichneten Konsultation. Dies ist eine Demonstration; tatsächliche Notizen variieren je nach Patient und Begegnung.

So füllt Notat diese Vorlage aus

1

Sie sprechen mit dem Patienten

Notat hört im Hintergrund zu. Keine Diktierbefehle, kein Tippen während des Gesprächs.

2

Zuerst die Fakten

Die FactsContext™-Engine extrahiert die klinischen Fakten, jeweils verknüpft mit dem Gesagten, damit Sie sie prüfen können.

3

Die Notiz entsteht aus diesen Fakten

Notat füllt diese Vorlage aus den geprüften Fakten aus. Sie prüfen, bearbeiten und unterschreiben.

Was dieses Format erfasst

Dieses Beispiel zeigt die Struktur, mit der medizinische Fachkräfte die wichtigsten Teile einer Konsultation klar, vollständig und leicht überprüfbar festhalten.

Vom Gespräch zur fertigen Notiz

Sprechen Sie ganz natürlich mit dem Patienten. Notat erkennt die klinischen Fakten, ordnet sie den richtigen Abschnitten zu und schreibt die Notiz in dem Format, das Ihr Arbeitsablauf erfordert.

Lassen Sie Notat detaillierte Notizen aus Ihren Konsultationen schreiben.

Notat extrahiert zuerst die klinischen Fakten und schreibt anschließend die Notiz auf dieser Grundlage, damit Sie sie prüfen und unterschreiben können.

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