Patient
71-jähriger Mann, Entlassung aus dem Krankenhaus
Aufnahmedaten
Aufnahme 07.06.2026, Entlassung 12.06.2026 nach fünf Tagen. Aufnahmegrund: ambulant erworbene Pneumonie mit Sepsis.
Anamnese der aktuellen Erkrankung
Seit fünf Tagen produktiver Husten, Fieber bis 39,4 °C, Schüttelfrost, rechtsseitiger pleuritischer Schmerz und zunehmende Dyspnoe. Bei Aufnahme verwirrt; keine Besserung unter ambulantem Azithromycin.
Vorerkrankungen
COPD (GOLD-Stadium II, FEV1 68% des Sollwerts) — unter Tiotropium + Fluticason/Salmeterol
Vorhofflimmern (paroxysmal) — unter Apixaban, frequenzkontrolliert
Hypertonie
Benigne Prostatahyperplasie
Typ-2-Diabetes mellitus (unter Metformin)
Früherer Tabakkonsum: 40 Packungsjahre, Rauchstopp 2008
Klinischer Verlauf
Tag 1 (Aufnahme): Aufnahme auf die allgemeine internistische Station wegen CAP + Sepsis (qSOFA 2: veränderter mentaler Status, AF 22). Beginn mit Ceftriaxon 1 g i.v. täglich + Azithromycin 500 mg i.v. täglich. Röntgen-Thorax: Konsolidierung im rechten Unterlappen, vereinbar mit Pneumonie. Zwei Blutkulturpaare abgenommen. Laktat 3.2. Beginn mit 2L O2 über Nasenkanüle bei SpO2 89 % unter Raumluft.
Tag 2: Fieber bis 101.2 F persistierte. Mentaler Status gebessert — wieder auf Ausgangsniveau. Sauerstoff auf Raumluft reduziert (SpO2 94 %). Laktat auf 1.4 normalisiert. Prokalzitonin rückläufig (4.2 -> 2.1 ng/mL).
Tag 3: Blutkulturen positiv — Streptococcus pneumoniae, pansensibel. Entfiebert, seit 24 Stunden afebril. Husten gebessert, weniger Sputum. Infektiologie konsultiert: Azithromycin abgesetzt; Betalaktam-Monotherapie fortführen. Geplante Gesamtbehandlungsdauer 10 Tage wegen Bakteriämie.
Tag 4: Weiterhin afebril. Kontroll-Röntgen-Thorax mit teilweiser Rückbildung des Infiltrats im rechten Unterlappen. Selbstständig gehfähig. Normale Kost wird vertragen.
Tag 5 (Entlassungstag): Klinisch stabil. Seit über 48 Stunden afebril. SpO2 95 % unter Raumluft. Entlassungsfähig; Behandlung ambulant mit oralem Amoxicillin abschließen.
Entlassungsdiagnosen
Hauptdiagnose: Sepsis durch Streptococcus pneumoniae (A40.3) mit Pneumokokkenpneumonie (J13)
Nebendiagnosen: Schwere Sepsis ohne septischen Schock (R65.20)
Akute respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie (J96.01)
Septische Enzephalopathie (G93.41)
COPD mit akuter Infektion der unteren Atemwege (J44.0)
Entlassungsmedikation
Amoxicillin 1 g oral dreimal täglich x 5 Tage — NEU (vervollständigt die Gesamtbehandlungsdauer von 10 Tagen)
Tiotropium 18 mcg inhalativ einmal täglich — HEIMTHERAPIE WIEDERAUFNEHMEN
Fluticason/Salmeterol 250/50 mcg 1 Hub zweimal täglich — HEIMTHERAPIE WIEDERAUFNEHMEN
Apixaban 5 mg oral zweimal täglich — FORTFÜHREN
Lisinopril 10 mg täglich — WIEDERAUFNEHMEN
Tamsulosin 0.4 mg abends — WIEDERAUFNEHMEN
Metformin 500 mg oral zweimal täglich — WIEDERAUFNEHMEN (während der akuten Erkrankung pausiert)
Paracetamol 500-1000 mg alle 6 Stunden bei Bedarf gegen Schmerzen/Fieber — NEU, bei Bedarf
Albuterol HFA 2 Hübe alle 4-6 Stunden bei Bedarf bei Giemen — HEIMTHERAPIE WIEDERAUFNEHMEN
Medikationsabgleich: Alle häuslichen Medikamente überprüft. Apotheke hat die Wechselwirkungen geprüft. Keine Abweichungen.
Entlassungsanweisungen
Aktivität langsam steigern, eine Woche keine Belastungsspitzen. Normale Kost und ausreichende Flüssigkeit. Kein Sauerstoff zu Hause erforderlich; bei SpO2 <90 % in die Notaufnahme. Sofortige Wiedervorstellung bei Fieber, zunehmender Dyspnoe, Verwirrtheit, Brustschmerz oder Unfähigkeit, Medikamente und Flüssigkeit einzunehmen.
Nachsorge
- Hausarzt (Dr. Lisa Wong): Termin innerhalb von 7-10 Tagen nach Entlassung vereinbaren. Praxis bereits kontaktiert; Terminbestätigung ausstehend.
- Pneumologie (Dr. Anita Sharma): Nachkontrolle in 6-8 Wochen mit Röntgen-Thorax (Alter und 40 Packungsjahre) und COPD-Besprechung. Termin am 31. Juli 2026 geplant.
- Labor: Blutbild mit Differenzialblutbild in 1 Woche im externen Labor (Überweisung ausgehändigt). Ergebnisse der Hausarztpraxis mitteilen.
Zustand bei Entlassung: Gebessert. Seit über 48 Stunden afebril. Respiratorisch stabil unter Raumluft. Selbstständig gehfähig. Mental wieder auf Ausgangsniveau.