Patient
34-jährige Frau, selbstständig vorgestellt
Hauptbeschwerde
Niedergeschlagenheit, Interessenverlust und aktive Suizidgedanken mit konkretem Plan; Verschlechterung seit Arbeitsplatzverlust vor 3 Wochen.
Anamnese der aktuellen Erkrankung
Seit sechs Monaten zunehmende Anhedonie, seit drei Wochen deutlich schlimmer. Traurigkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörung, vermindertes Gewicht und Energie. Aktive Suizidgedanken seit zwei Wochen, Plan mit vorhandenen Medikamenten, keine heutige Absicht. Ein früherer Versuch mit 19 Jahren. Keine Manie, Psychose oder aktueller Substanzkonsum.
Psychiatrische Vorgeschichte
Rezidivierende Major Depression; frühere Behandlung mit Sertralin, Bupropion und gut wirksamem Escitalopram. Stationäre freiwillige Behandlung nach dem früheren Versuch.
Psychischer Befund
Gelegenheitskleidung, mäßige Pflege, kooperativ, leicht psychomotorisch verlangsamt. Stimmung „leer“, dysphorer, eingeengter Affekt. Gedankengang linear, keine Wahnideen oder Halluzinationen. Orientierung und Gedächtnis intakt, Konzentration leicht vermindert, Einsicht mäßig, Urteilsfähigkeit eingeschränkt.
Risikoeinschätzung
C-SSRS: Suizidgedanken mit Methode und Plan, ein früherer Versuch. Schutzfaktoren sind Schwester, Hund und frühere Therapieantwort. Risikofaktoren sind Arbeitsplatzverlust, Medikamentenzugang, Isolation und konkreter Plan. Gesamtrisiko mittel-hoch; dringende Sicherheitsmaßnahmen erforderlich.
Fallformulierung
Rezidivierende Major Depression mit mittelgradig bis schwerer Episode und aktivem Suizidplan nach Arbeitsplatzverlust. Risiko durch Plan und Zugang erhöht, durch Unterstützung und Behandlungsbereitschaft gemindert.
Beurteilung und Plan
DSM-5: Major Depression, rezidivierende Episode, schwer, ohne psychotische Merkmale
Sicherheit:
- Versorgungsniveau: Stationäre Aufnahme angeboten und besprochen. Patient lehnt ab; Kriterien für eine unfreiwillige Unterbringung sind nicht erfüllt (keine Handlungsabsicht, beteiligt sich an Sicherheitsplanung, wird nicht allein sein). Begründung dokumentiert; Plan mit der Schwester besprochen.
- Einschränkung des Zugangs zu Mitteln: Schwester wird heute Abend alle Medikamente aus der Wohnung des Patienten entfernen und verwahren
- Krisennummern mitgeteilt (988, lokales Krisenzentrum); schriftlicher Sicherheitsplan ausgehändigt
- Schwester bleibt über Nacht beim Patienten; Patient stimmt zu
- Bei Zunahme des Drangs oder Entstehung eines konkreten Plans in die nächstgelegene Notaufnahme gehen
Pharmakotherapie:
- Escitalopram 10 mg täglich wieder beginnen (zuvor gute Wirkung und gute Verträglichkeit)
- Schlaflosigkeit: Schlafhygiene; bei der Nachkontrolle erneut beurteilen, bevor ein sedierendes Medikament ergänzt wird
- Keine Benzodiazepine wegen Suizidgedanken und Bedenken hinsichtlich des Zugangs zu Medikamenten
Psychotherapie:
- Überweisung zur CBT (dringender Termin angefragt) — Schwerpunkt kognitive Umstrukturierung, Sicherheitsplanung, Verhaltensaktivierung
- Sicherheitsplanungsintervention heute in der Sitzung abgeschlossen
Nachkontrolle:
- Telemedizinischer Termin in 48 Stunden (telefonische Rückmeldung)
- Persönlicher Termin in 1 Woche
- Patient hat zugesagt, heute Nacht nicht allein zu sein