Patient
52-jährige Frau, letzter Termin vor 3 Monaten
Verlaufsanamnese
Mehr Energie seit dem letzten Termin. Nüchternblutzucker meist 6,1–7,8 mmol/L. Keine Polyurie, Polydipsie, Sehstörungen, Parästhesien oder Hypoglykämien.
Veränderungen seit dem letzten Termin
Tägliche 20-minütige Spaziergänge begonnen, zuckerhaltige Getränke reduziert und 1,8 kg abgenommen; BMI jetzt 29,8 gegenüber 30,4.
Medikamente
Metformin 1.000 mg zweimal täglich, Rosuvastatin 10 mg täglich und Lisinopril 10 mg täglich. Alle Medikamente bestätigt und wie verordnet eingenommen.
Vitalzeichen
RR 128/82, HF 72, AF 16, Gewicht 78,9 kg, 1,8 kg weniger, BMI 29,8.
Labor heute
HbA1c 7,2 % gegenüber 8,4 %. Nüchternglukose 6,6 mmol/L. LDL 89 gegenüber 107; BMP unauffällig, eGFR >60.
Fußuntersuchung
Monofilament-Sensibilität erhalten. Keine Ulzera, Schwielen oder Fehlstellungen. Fußpulse beidseits 2+.
Beurteilung und Plan
Typ-2-Diabetes verbessert; HbA1c-Ziel <7 % fast erreicht.
- Metformin 1000 mg zweimal täglich fortführen — wirksam und gut verträglich
- Rosuvastatin auf 20 mg erhöhen — LDL 89 liegt über dem ADA-Zielwert von <70 bei Diabetes mit zusätzlichen Risikofaktoren
- Lisinopril 10 mg fortführen — RR nahe dem Zielwert (<130/80); bei der nächsten Visite erneut kontrollieren
- Lebensstil: Gehprogramm beibehalten, Ernährungsumstellung fortführen
- Überweisung zur Netzhautuntersuchung und Bestimmung des Urin-Albumin-Kreatinin-Quotienten (beides gemäß ADA-Leitlinien jährlich fällig)
- Kontrolle in 3 Monaten — HbA1c, Lipidprofil und BMP erneut bestimmen