SOAP-notatskabelon

Brystpres, venstresidigt, 3 ugers varighed.

Patienten rapporterer dump, substernalt brystpres, der udstråler til venstre arm, debut for cirka 3 uger siden. Presset er intermitterende, værre ved anstrengelse, varer 5-10 minutter, lindres ved hvile. Nægter dyspnø, ortopnø, paroxysmal natlig dyspnø, palpitationer eller synkope. Ingen nylig sygdom eller feber.

Hypertension, diagnosticeret for 8 år siden. Hyperlipidæmi. Ingen tidligere kardial udredning.

Lisinopril 10 mg dagligt (rapporterer inkonsistent adhærens). Atorvastatin 20 mg ved sengetid (nyligt påbegyndt).

NKDA

Lejledsvis ethanolbrug (2-3 genstande/uge). Aldrig ryger. Arbejder som softwareingeniør, stillesiddende erhverv. Bor med ægtefælle og to børn.

Far: MI i alderen 58. Mor: HTN, T2DM. Bror: hyperlipidæmi.

Konstitutionelt: benægter feber, kulderystelser, vægtændring. Kardiovaskulært: brystpres som ovenfor, intet ødem, ingen claudicatio. Respiratorisk: negativt. GI: negativt. GU: negativt. Neuro: negativt. Endokrint: benægter polyuri, polydipsi.

Generelt: veludviklet, NAD, ingen akut distress. Vitalia: BT 148/92, HR 78, RR 16, Temp 98.6 F, SpO2 98% RA. CV: RRR, ingen mislyde, galopper eller gnidninger. JVP ikke forhøjet. Intet perifert ødem. Lunger: CTAB bilateral. Abdomen: blødt, NT/ND, ingen HSM.

1. Brystsmerter, sandsynligvis atypisk vs. tidlig CAD givet risikofaktorer.

- EKG i dag: normal sinusrytme, ingen iskæmiske forandringer

- Laboratorie: BMP, lipidpanel, HbA1c

- Henvisning til stresstest (løbebånd)

- Tilbage om 1 uge til resultater; rådgivning om medicinadhærens

- Natriumfattig DASH-diæt, aerob træning 150 min/uge