Henvisningsbrevskabelon

Henvist af Dr. Sarah Chen (Gastroenterologi) til evaluering for elektiv laparoskopisk kolecystektomi. Patienten har symptomatisk kolelithiasis med 3 dokumenterede episoder af galdekolik inden for de sidste 4 måneder, seneste krævede skadestuebesøg for 2 uger siden. Ultralyd bekræfter multiple galdesten, største 14 mm, med fortykket galdeblævæg (5 mm). Ingen tegn på koledokolitiasis på MRCP.

Første episode af RUQ-smerter for 4 måneder siden — postprandial, varer 4 timer, løst spontant. Anden episode for 6 uger siden, lignende karakter. Tredje episode for 2 uger siden: svær RUQ-smerte udstrålende til højre skulderblad, associeret med kvalme og opkastning. Præsenteret til skadestue, givet analgetika, udskrevet med kirurgisk henvisning. Ingen feber, ikterus eller kolangitis-symptomer på noget tidspunkt.

Appendektomi (alder 18, åben). Venstre knæartroskopi (alder 45). Ingen tidligere abdominalkirurgi udover appendektomi.

Type 2 Diabetes Mellitus (dx 8 år siden, på metformin 1000 mg BID, HbA1c 7,4% sidste måned)

Obesitas Klasse I (BMI 34,2 kg/m2)

Obstruktiv Søvnapnø (diagnosticeret 3 år siden, CPAP-compliant, AHI 12/t på behandling)

Hyperlipidæmi (rosuvastatin 10 mg, LDL 94)

HTN (lisinopril 10 mg, velkontrolleret)

RCRI-score: 1 point (iskæmisk hjertesygdom — fjern stentplacering 2018, aktuelt asymptomatisk, stress test 2023 negativ)

Funktionel status: METs >4 (går 1 mil dagligt, klatrer 2 etager uden symptomer)

Ekkokardiografi (2024): EF 55%, mild koncentrisk LVH, grad I diastolisk dysfunktion, ingen valvulær sygdom, normal RV-størrelse og -funktion

ACC/AHA perioperativ risiko: Forhøjet (RCRI 1 + vaskulær kirurgi ækvivalent kategori for intra-abdominal procedure)

Kardiologisk clearance: Opnået. Anbefaling: fortsæt betablokker gennem perioperativ periode, ingen yderligere kardiale tests indikeret.

Abdomen: blødt, ikke udspilet, +BS x4 kvadranter. Ømhed ved dyb palpation i RUQ, positivt Murphys tegn (mildt). Ingen rebound eller guarding. Ingen hepatosplenomegali. Ingen tumores. Velhelet appendektomi-ar i RLQ.

Vitalia: BT 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% RA, 98.8 F

CBC: WBC 7.2, Hgb 14.8, Plt 245 — normalt

CMP: Na 139, K 4.3, Cr 1.0, TBili 0.8, AST 22, ALT 28, Alk Phos 78 — normalt

Koag: INR 1.0, PTT 28 — normalt

HbA1c: 7.4%

Procedure: Laparoskopisk kolecystektomi, elektiv

Approach: Standard 4-port teknik, fransk position

Antibiotisk profylakse: Cefazolin 2 g IV inden for 60 min af incision

DVT-profylakse: SCDs + ufaktioneret heparin 5000 U SC præ-op

Glukosestyring: Tjek fingerstick q4h perioperativt, hold morgen-metformin, genstart POD 1

CPAP: Medbring hjemmefra, brug umiddelbart post-ekstubation i PACU

Estimeret blodtab: <50 mL

Forventet udskrivelse: Samme-dags udskrivelse eller POD 1

Risici gennemgået med patient og ægtefælle: blødning, infektion, galdegangsskade (~0,3-0,5%), konvertering til åben kirurgi (~5%), tarmskade, tilbageværende sten, postcholecystektomisyndrom. Patient udtrykker forståelse. Spørgsmål besvaret. Samtykke underskrevet og overværet.

Symptomatisk cholelithiasis, kirurgisk kandidat til elektiv laparoskopisk kolecystektomi. ASA III (optimerede komorbiditeter). Kardial clearance opnået. Fortsætter til OR-planlægning.

1. Planlæg elektiv LC — OR-koordinering ringer med datoer

2. Præ-op optimering: fortsæt al hjemmemedicin, medbring CPAP på operationsdagen

3. NPO efter midnat før operation

4. Hold metformin på operationsdagen, genoptag POD 1

5. Post-op: diættrappning, op at gå om aftenen på operationsdagen, udskrivelse når PO tolereres/smerter kontrolleret