Statusnotatskabelon

Et statusnotatformat til intervalhistorie, ændringer, vurdering og opfølgningsplan.

Brug skabelonen i Notat, gratis

Tom skabelon

Afsnitsoverskrifterne i den rækkefølge, klinikere bruger dem. Indsæt i dit journalsystem eller notatværktøj.

1
Forløb siden sidst
2
Aktuel status
3
Ændringer siden sidste besøg
4
Opdateret plan

Udfyldt eksempel

Patient

62-årig mand, diabeteskontrol efter 3 måneder

Forløb siden sidst

Ingen hypoglykæmiske episoder siden sidste besøg. Går 30 minutter fire dage om ugen og har reduceret sukkerholdige drikke. Angiver lejlighedsvis prikken i begge tæer, uændret siden sidste kontrol. Ingen brystsmerter, anstrengelsesdyspnø eller synsforandringer.

Aktuel status

Vægt 86,4 kg, faldet 1,8 kg. BT 132/78. Hjemmemålinger af blodsukker er typisk 6,8–8,5 mmol/L før morgenmad. Fodundersøgelse viser intakt hud, palpable pulse og let nedsat vibrationssans i begge storetæer. HbA1c er 7,2 %, forbedret fra 7,8 %.

Ændringer siden sidste besøg

Den glykæmiske kontrol er forbedret med aktivitet og kostændringer. Vægten er faldende. Distale sensibilitetssymptomer er stabile uden ulceration eller funktionel begrænsning. Ingen rapporterede medicinændringer eller bivirkninger.

Opdateret plan

Fortsæt metformin 1 g to gange dagligt.
Fortsæt de nuværende aktivitets- og kostændringer.
Understreg daglig inspektion af fødderne og veltilpasset fodtøj.
Gentag HbA1c, nyrefunktion og urin-albumin/kreatinin-ratio før næste besøg.
Kontrol om tre måneder eller tidligere ved tiltagende følelsesløshed, hudlæsioner eller symptomatisk hypoglykæmi.

Eksempeloutput — genereret af Notat AI fra en optaget konsultation. Dette er en demonstration; faktiske notater varierer efter patient og encounter.

Sådan udfylder Notat skabelonen

1

Du taler med patienten

Notat lytter i baggrunden. Ingen dikteringskommandoer, ingen tastning under konsultationen.

2

Fakta kommer først

FactsContext™-motoren udtrækker de kliniske fakta, hver koblet til det, der blev sagt, så du kan kontrollere dem.

3

Notatet skrives ud fra fakta

Notat udfylder skabelonen ud fra de kontrollerede fakta. Du gennemgår, redigerer og underskriver.

Det indeholder formatet

Dette eksempel viser den struktur, klinikere bruger til at holde de vigtigste dele af en konsultation klare, komplette og nemme at gennemgå.

Fra samtale til færdigt notat

Tal naturligt med patienten. Notat identificerer de kliniske fakta, organiserer dem i de rigtige afsnit og skriver notatet i det format, din arbejdsgang kræver.

Lad Notat skrive detaljerede notater fra dine konsultationer.

Notat udtrækker først de kliniske fakta og skriver derefter notatet ud fra dem, så du kan gennemgå og signere det.

Brug skabelonen i Notat, gratis