Psykiatrisk evaluering

Lavt humør, tab af interesse i sædvanlige aktiviteter, passiv selvmordstankegang med specifik plan. Symptomer forværret over de sidste 3 uger efter jobtab.

Patienten rapporterer progressiv anhedoni over cirka 6 måneder, med markant forværring i de seneste 3 uger sammenfaldende med opsigelse fra arbejde. Beskriver udbredt tristhed, grådeture de fleste morgener og besvær med at komme ud af sengen. Interesse i tidligere nydt aktiviteter (maling, vandreture) er fuldstændig aftaget. Appetit nedsat med 8 lbs vægttab på en måned. Søvnindsovningslatens 2-3 timer, hyppige midnatsopvågninger, tidlig morgenvågning kl. 4. Energi markant lav. Koncentration nedsat — ude af stand til at læse mere end et par sider. Følelser af værdiløshed og overdreven skyldfølelse over jobtab.

Selvmordstankegang: passive tanker om ikke at ville være i live overgik til aktiv tankegang for 2 uger siden. Har en specifik plan involverende overdosis på akkumuleret medicinforsyning (har researchet letale doser online). Nægter intention om at handle i dag, men indrømmer besvær med at kontrollere impulser, når alene om natten. Har ikke foretaget nogen forberedelser eller skrevet notater. Et tidligere forsøg i alderen 19 (medicin-OD, medicinsk godkendt).

Ingen maniske eller psykotiske symptomer rapporteret. Intet stofbrug i øjeblikket.

MDD, recidiverende, moderat sværhedsgrad — første episode i alderen 19, anden episode i alderen 27 (postpartum). Tidligere forsøg: sertralin (partiel respons, seponeret på grund af seksuel bivirkning), bupropion (aktiverede angst), escitalopram (god respons tidligere, stoppet for 2 år siden, følte sig "rask"). Tidligere indlæggelse: 5-dages frivillig indlæggelse i alderen 19 efter selvmordsforsøg.

Fremtoning: uformelt klædt, pleje rimelig, hygiejne vedligeholdt.

Adfærd: samarbejdsvillig, passende øjenkontakt, mild psykomotorisk retardation tydelig.

Tale: normal hastighed, tone og volumen. Spontan men noget anstrengt.

Stemning: "tom," "følelsesløs." Affekt: dysforisk, kongruent, begrænset rækkevidde.

Tankeproces: lineær, logisk, målrettet.

Tankeindhold: optagethed af død/døende, skyldkognitioner. Ingen delusioner, ingen obsessioner.

Perception: ingen hallucinationer.

Kognition: alert og orienteret x3. Hukommelse intakt. Koncentration let nedsat ved serie-7'ere.

Indsigt: rimelig — erkender depression men stiller spørgsmål ved om han "fortjener" hjælp.

Vurderingsevne: kompromitteret af aktiv SI med plan.

Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): SI til stede med metode og plan. Ingen nylig forberedende adfærd. Livslangt historik med 1 forsøg.

Beskyttende faktorer: stærkt forhold til søster (patienten indvilligede i at blive hos hende i aften), elsket hund derhjemme, tidligere positiv respons på behandling.

Risikofaktorer: nyligt jobtab (betydelig stressor), adgang til medicin derhjemme, social isolation (bor alene), tidligere forsøgshistorik, aktiv plan med identificerede midler.

Samlet risiko: MODERAT-HØJ. Kræver hurtig sikkerhedsintervention.

34-årig kvinde med recidiverende MDD, der præsenterer i moderat-svær depressiv episode med aktiv selvmordstankegang og specifik plan, udløst af jobtab for 3 uger siden. Patienten har tidligere positiv respons på SSRI-behandling (escitalopram) og tidligere udbytte af CBT. Stærk familiemæssig støtte tilgængelig. Risiko er forhøjet på grund af plan + adgang til midler, men afbødet af beskyttende faktorer og behandlingsengagement.

DSM-5: Svær depressiv lidelse, recidiverende, moderat svær, med ængstelig distress

Sikkerhed:

- Medicinlåsboks arrangeret — partner vil sikre al medicin derhjemme i aften

- Kriselinjenumre udleveret (988, lokalt krisecenter)

- Søster vil blive hos patienten natten over; patienten accepterer

- Genbesøgsforholdsregel: hvis impulser intensiveres eller plan dannes, mød op på nærmeste skadestue

Farmakoterapi:

- Genstart escitalopram 10 mg dagligt (tidligere god respons, vel tolereret)

- Overvej at tilføje lavdosis quetiapin 25 mg ved sengetid for søvn/selvmordstankegang hvis nødvendigt ved opfølgning

- Ingen benzodiazepiner givet pga. SI + adgangsbekymring

Psykoterapi:

- Henvisning til CBT (hurtig tid anmodet) — fokus på kognitiv restrukturering, sikkerhedsplanlægning, behavioral aktivering

- Sikkerhedsplanlægningsintervention gennemført i sessionen i dag

Opfølgning:

- Telehealth-aftale om 48 timer (telefonopfølgning)

- Personlig session om 1 uge

- Patienten accepterede: vil ikke være alene natten over i aften