Patient
34-årig kvinde, selvhenvisning
Hovedklage
Lavt humør, tab af interesse i sædvanlige aktiviteter, aktive selvmordstanker med en specifik plan. Symptomer forværret over de sidste 3 uger efter jobtab.
Aktuel sygehistorie
Patienten rapporterer progressiv anhedoni over cirka 6 måneder, med markant forværring i de seneste 3 uger sammenfaldende med opsigelse fra arbejde. Beskriver udbredt tristhed, grådeture de fleste morgener og besvær med at komme ud af sengen. Interesse i tidligere nydt aktiviteter (maling, vandreture) er fuldstændig aftaget. Appetit nedsat med 3,6 kg vægttab på en måned. Søvnindsovningslatens 2-3 timer, hyppige midnatsopvågninger, tidlig morgenvågning kl. 4. Energi markant lav. Koncentration nedsat — ude af stand til at læse mere end et par sider. Følelser af værdiløshed og overdreven skyldfølelse over jobtab.
Selvmordstankegang: passive tanker om ikke at ville være i live overgik til aktiv tankegang for 2 uger siden. Har en specifik plan involverende overdosis på akkumuleret medicinforsyning (har researchet letale doser online). Nægter intention om at handle i dag, men indrømmer besvær med at kontrollere impulser, når alene om natten. Har ikke foretaget nogen forberedelser eller skrevet notater. Et tidligere forsøg i alderen 19 (medicin-OD, medicinsk godkendt).
Ingen maniske eller psykotiske symptomer rapporteret. Intet stofbrug i øjeblikket.
Tidligere psykiatrisk sygehistorie
MDD, recidiverende, moderat sværhedsgrad — første episode i alderen 19, anden episode i alderen 27 (postpartum). Tidligere forsøg: sertralin (partiel respons, seponeret på grund af seksuel bivirkning), bupropion (aktiverede angst), escitalopram (god respons tidligere, stoppet for 2 år siden, følte sig "rask"). Tidligere indlæggelse: 5-dages frivillig indlæggelse i alderen 19 efter selvmordsforsøg.
Mental status-undersøgelse
Fremtoning: uformelt klædt, pleje rimelig, hygiejne vedligeholdt.
Adfærd: samarbejdsvillig, passende øjenkontakt, mild psykomotorisk retardation tydelig.
Tale: normal hastighed, tone og volumen. Spontan men noget anstrengt.
Stemning: "tom," "følelsesløs." Affekt: dysforisk, kongruent, begrænset rækkevidde.
Tankeproces: lineær, logisk, målrettet.
Tankeindhold: optagethed af død/døende, skyldkognitioner. Ingen delusioner, ingen obsessioner.
Perception: ingen hallucinationer.
Kognition: alert og orienteret x3. Hukommelse intakt. Koncentration let nedsat ved serie-7'ere.
Indsigt: rimelig — erkender depression men stiller spørgsmål ved om han "fortjener" hjælp.
Vurderingsevne: kompromitteret af aktiv SI med plan.
Risikovurdering
Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): SI til stede med metode og plan. Ingen nylig forberedende adfærd. Livslangt historik med 1 forsøg.
Beskyttende faktorer: stærkt forhold til søster (patienten indvilligede i at blive hos hende i aften), elsket hund derhjemme, tidligere positiv respons på behandling.
Risikofaktorer: nyligt jobtab (betydelig stressor), adgang til medicin derhjemme, social isolation (bor alene), tidligere forsøgshistorik, aktiv plan med identificerede midler.
Samlet risiko: MODERAT-HØJ. Kræver hurtig sikkerhedsintervention.
Formulering
34-årig kvinde med recidiverende MDD, der præsenterer i moderat-svær depressiv episode med aktiv selvmordstankegang og specifik plan, udløst af jobtab for 3 uger siden. Patienten har tidligere positiv respons på SSRI-behandling (escitalopram) og tidligere udbytte af CBT. Stærk familiemæssig støtte tilgængelig. Risiko er forhøjet på grund af plan + adgang til midler, men afbødet af beskyttende faktorer og behandlingsengagement.
Vurdering & Plan
DSM-5: Svær depressiv lidelse, recidiverende episode, svær, uden psykotiske træk
Sikkerhed:
- Behandlingsniveau: indlæggelse tilbudt og drøftet. Patienten afslår; opfylder ikke kriterier for tvangsindlæggelse (ingen hensigt om at handle, deltager i sikkerhedsplanlægning, vil ikke være alene). Begrundelse dokumenteret; plan gennemgået med søster.
- Begrænsning af adgang til midler: søster fjerner og opbevarer al medicin fra patientens hjem i aften
- Kriselinjenumre udleveret (988, lokalt krisecenter); skriftlig sikkerhedsplan udleveret
- Søster vil blive hos patienten natten over; patienten accepterer
- Genbesøgsforholdsregel: hvis impulser intensiveres eller plan dannes, mød op på nærmeste skadestue
Farmakoterapi:
- Genstart escitalopram 10 mg dagligt (tidligere god respons, vel tolereret)
- Søvnløshed: søvnhygiejne; revurder ved opfølgning før eventuel tilføjelse af et sederende lægemiddel
- Ingen benzodiazepiner givet pga. SI + adgangsbekymring
Psykoterapi:
- Henvisning til CBT (hurtig tid anmodet) — fokus på kognitiv restrukturering, sikkerhedsplanlægning, behavioral aktivering
- Sikkerhedsplanlægningsintervention gennemført i sessionen i dag
Opfølgning:
- Telehealth-aftale om 48 timer (telefonopfølgning)
- Personlig session om 1 uge
- Patienten accepterede: vil ikke være alene natten over i aften