Notat-skabeloner
Kliniske notatskabeloner til klinikere
Gennemse SOAP-notater, SBAR-overdragelser, henvisningsbreve, udskrivelsesresuméer, forløbsnotater og eksempler på speciallægedokumentation. Notat omdanner patientsamtalen til strukturerede notater uden at tvinge klinikere til at vælge skabeloner under konsultationen.
SOAP-notatskabelon
Et struktureret SOAP-notatformat til subjektiv historie, objektive fund, vurdering og plan.
Se eksempel
SBAR-overleveringsskabelon
Et overleveringsformat for situation, baggrund, vurdering og anbefaling til klinisk kommunikation.
Se eksempel
Henvisningsbrevskabelon
Et formelt specialisthenvisningsformat med henvisningsårsag, klinisk kontekst og ønsket handling.
Se eksempel
Udskrivningsresuméskabelon
Et udskrivningsresumé for hospitalsforløb, diagnoser, medicin, instruktioner og opfølgning.
Se eksempel
Skadestuenotatskabelon
Hurtig akutdokumentation for præsentation, indledende fund, indgreb og disposition.
Se eksempel
Statusnotatskabelon
Et statusnotatformat til intervalhistorie, ændringer, vurdering og opfølgningsplan.
Se eksempel
Leder du efter mere? Gennemse templatefællesskabet
Hundreder af noter, dokument- og formularskabeloner delt af klinikere på tværs af specialer og lande — åbn enhver af dem og brug den i Notat.
Detaljerede eksempler
Fulde eksempler på kliniske notater
Disse eksempler viser det strukturerede output, klinikere kan gennemgå efter en konsultation.
Ny patient visit
Komplet intaktdokumentation — hovedklage, anamnese, undersøgelse, vurdering og plan fanget i ét besøg.
42-årig mand præsenterer med 3-ugers anamnese med dump venstresidig brystpres udstrålende til venstre arm. BT 148/92. Benægter dyspnø, ortopnø eller nylig synkope. PMH: HTN dx for 8 år siden, hyperlipidæmi. Socialt: lejlighedsvis ethanol, aldrig ryger.
Se eksempel
Genbesøg
Opfølgningsdokumentation med automatisk longitudinal bevidsthed — Notat viser ændringer siden sidste besøg.
Genbesøg for T2DM-opfølgning. HbA1c forbedret fra 8,4% til 7,2% på metformin 1000 mg BID. Lipider: LDL faldet 18 point på rosuvastatin 10 mg. BT ved mål 128/82. Ingen hypoglykæmiske episoder.
Se eksempel
Psykiatrisk evaluering
Komplet psykiatrisk interview der bevarer terapeutisk alliance — MSE, risikovurdering, formulering og behandlingsplanlægning.
34-årig kvinde præsenterer med forværret anhedoni, selvmordstanker med plan (metode: overdosis) og insomni x 3 uger. PHQ-9 score 18. MSE: pleje rimelig, psykomotorik normal, affekt dysforisk, tankegang lineær.
Se eksempel
Kirurgisk konsultation
Præoperativ vurdering med clearedokumentation, operationsplanlægning og tværfaglige overleveringsnotater.
62-årig mand henvist til kolecystektomi-konsultation. RUQ positiv, ASA III. Komorbiditeter: T2DM, obesitas (BMI 34), OSA på CPAP. Kardio ekkokardiografi: EF 55%, mild diastolisk dysfunktion. Laboratorie: CBC afventer, CMP inden for normale grænser.
Se eksempel
Prænatal visit
Struktureret prænatal dokumentation på tværs af trimestere — fundushøjde-tracking, screeningsresultater og forebyggende vejledning.
28u5d prænatal besøg. FH 28 cm, FHR 145 bpm regelmæssig. 1-times glukosebelastning 118 mg/dL (bestået, <140). Anatomi-US: anterior lavtliggende placenta, kontrol ved 32u. Tdap givet i dag (27-36u-vinduet).
Se eksempel
Sundhedsundersøgelse af barn
Pædiatrisk vækstmonitorering med udviklingsovervågning, vaccinationsregistrering og forebyggende vejledning.
4-årig sundhedsundersøgelse. Vægt 16 kg (50. percentil), Højde 102 cm (50. percentil). Grovmotorik: hopper på ét ben, griber bold. Sprog: 4-ords sætninger, følger 2-trins kommandoer. Vacciner forfalder: DTaP-IPV, MMRV.
Se eksempel
Efter speciale
Skabeloner tilknyttet kliniske specialer
Kuraterede eksempler forbinder almindelige notatsøgninger med specialsiderne, hvor disse arbejdsgange forklares.
Klar til at se det i aktion?
Start en konsultation, og lad Notat håndtere dokumentationen, mens du fokuserer på patienten.