Patient
42-årig mand, ny patient
Hovedklage
Brystpres, venstresidigt, 3 ugers varighed.
Aktuel sygehistorie
Patienten rapporterer dump, substernalt brystpres, der udstråler til venstre arm, debut for cirka 3 uger siden. Presset er intermitterende, værre ved anstrengelse, varer 5-10 minutter, lindres ved hvile. Nægter dyspnø, ortopnø, paroxysmal natlig dyspnø, palpitationer eller synkope. Ingen nylig sygdom eller feber.
Tidligere sygehistorie
Hypertension, diagnosticeret for 8 år siden. Hyperlipidæmi. Ingen tidligere kardial udredning.
Medicin
Lisinopril 10 mg dagligt (rapporterer inkonsistent adhærens). Atorvastatin 20 mg ved sengetid (nyligt påbegyndt).
Allergier
NKDA
Social anamnese
Lejledsvis ethanolbrug (2-3 genstande/uge). Aldrig ryger. Arbejder som softwareingeniør, stillesiddende erhverv. Bor med ægtefælle og to børn.
Familiehistorie
Far: MI i alderen 52. Mor: HTN, T2DM. Bror: hyperlipidæmi.
Systemgennemgang
Konstitutionelt: benægter feber, kulderystelser, vægtændring. Kardiovaskulært: brystpres som ovenfor, intet ødem, ingen claudicatio. Respiratorisk: negativt. GI: negativt. GU: negativt. Neuro: negativt. Endokrint: benægter polyuri, polydipsi.
Objektiv undersøgelse
Generelt: veludviklet, ingen akut distress. Vitalia: BT 148/92, HR 78, RR 16, Temp 37,0 °C, SpO2 98% RA. CV: RRR, ingen mislyde, galopper eller gnidninger. JVP ikke forhøjet. Intet perifert ødem. Lunger: CTAB bilateral. Abdomen: blødt, NT/ND, ingen HSM.
Vurdering & Plan
1. Brystsmerter med typiske anginøse træk (substernale, udløst af anstrengelse, lindres ved hvile) — mistanke om stabil koronararteriesygdom givet HTN, hyperlipidæmi og familiehistorie med præmatur MI.
- EKG i dag: normal sinusrytme, ingen iskæmiske forandringer
- Start aspirin 81 mg dagligt; sublingual nitroglycerin 0,4 mg PRN brystsmerter
- Laboratorie: troponin ikke indiceret (ingen smerter i hvile); BMP, lipidpanel, HbA1c
- Henvisning til arbejds-EKG
- Søg på skadestuen ved brystsmerter i hvile eller smerter, der varer mere end 15 minutter
2. Hypertension, over målet — rådgivning om at tage lisinopril som ordineret; gentag BT ved opfølgning
- Natriumfattig DASH-diæt; aerob træning påbegyndes efter stresstest
- Tilbage om 1 uge til resultater