Patient
4-årig dreng, velbørnsundersøgelse
Årsag til besøg
Routine 4-års sundhedsundersøgelse af barn. Årligt sundhedstilsynsbesøg. Sidste sundhedsbesøg ved 3-års alderen.
Vækstparametre
Vægt: 16,0 kg (50. percentil) — op 2,2 kg siden sidste år (passende hastighed, ~2 kg/år forventet)
Højde: 102 cm (50. percentil) — vokset 7 cm siden sidste besøg (+7 cm/år, normalt for alderen)
BMI: 15,4 (50. percentil) — passende, stabil
Væksthastighed: Passende. Krydser ingen percentillinjer. Ingen bekymringer.
Vitalia
BT: 94/58 (normalt for alder/højde-percentil)
HF: 92 regelmæssig
RF: 20
Temp: 36,9 °C (tympanisk)
Udviklingsovervågning (PEDS + ASQ)
GROVMOTORIK: Hopper på ét ben 3+ gange. Griber hoppende bold med hænderne. Løber jævnt, kan stoppe og dreje uden at falde. Klatrer op ad trapper med skiftevis fødder. Træder pedal på trehjuler. ✓ ALDERSSVARENDE
FINMOTORIK: Kopierer et kors og en cirkel. Tegner person med 4+ kropsdele. Bruger saks til at klippe langs linje. Klæder sig selv på med minimal hjælp (knapper, lynlås). Stabler 10+ klodser. ✓ ALDERSSVARENDE
SPROG: Taler i 4-5 ords sætninger. Fortæller simpel historie med begyndelse/midte/slutning. Følger 2-3 trins kommandoer. Spørger ofte "hvad" og "hvorfor"-spørgsmål. Navngiver 4+ farver. Tale forståelig for fremmede ~90% af tiden. ✓ ALDERSSVARENDE
PERSONLIG-SOCIAL: Leger kooperativt med jævnaldrende (tager ture med minimal promptning). Kender fulde navn, alder, køn. Engagerer sig i fantasifuld leg. Adskilles let fra omsorgsperson. Toilettøret (tør om dagen og natten). ✓ ALDERSSVARENDE
ASQ-3 scores: Alle domæner inden for overvågnings- eller over-tærskelområdet. Ingen forsinkelser registreret.
Objektiv undersøgelse
Generelt: Aktiv, legesyg, samarbejdsvillig ved undersøgelse. Velernæret, veludviklet.
HEENT: Normocephalisk, atraumatisk. TM klar bilateralt. Øjne: rød refleks til stede bilateralt, tracker normalt. Næse: patent, ingen sekretion. Mund: 20 tænder til stede, ingen synlig karies. Tonsiller 1+, ingen eksudat.
Hals: Smidig, ingen lymfadenopati, fuld ROM.
Kardiovaskulært: RRR, ingen mislyd, normal S1/S2. Perifere pulser 2+.
Respiratorisk: Klar auskultation bilateralt. Ingen hvæsen, knidringlyde eller retraktioner.
Abdomen: Blødt, ikke-ørt, ikke-distenderet. Ingen hepatosplenomegali.
Genitourinært: Omskåret mand, Tanner stadie 1. Testes descended bilateralt.
Ekstremiteter/Hud: Fuld ROM. Ingen klubning, cyanose eller ødem. Hud: klar, ingen udslæt, få spredte benigne nævi.
Neurologisk: Gang normal. Reflekser 2+ symmetriske. Tonus passende.
Vaccinationer forfaldne i dag
DTaP #5 + IPV #4 (DTaP-IPV-kombination) — GIVET I DAG
MMR #2 + varicella #2 (MMRV) — GIVET I DAG
Influenza (sæsonbestemt) — GIVET I DAG
COVID-19 booster (hvis berettiget ifølge schema) — drøftet, udsat til næste besøg efter forældres ønske
Screening
Syn: Bestået (billedtavle 20/30 OU)
Hørelse: Bestået (otoakustiske emissioner bilateralt)
Blyniveau: Ikke forfaldent (screenet ved 12 og 24 måneder, begge < 3,5 mcg/dL)
Hæmoglobin/Hæmatokrit: Ikke forfaldent (screenet ved 12 måneder, var normalt)
Forebyggende vejledning drøftet
- Ernæring: afbalancerede måltider, begræns juice til 120 ml/dag, undgå sukkerholdige drikke, vand som primær drik
- Søvn: 10-12 timer anbefales (sover i øjeblikket 10 t, på sporet)
- Skærmtid: begræns til 1 time/dag af programmer i høj kvalitet; se sammen med forældre
- Tandpleje: børstning to gange dagligt med fluoridetandpasta (ærtestørrelse); tandlægebesøg hver 6. måned
- Sikkerhed: autostol fremadvendt (skift til selepude når højde/vægt-grænser overskrides); hjelm til cykel/løbehjul; poolsikkerhed; våbensikkerhed (låst, uladt, separat ammunition)
- Skoleparathed: diskussion om børnehaveklasse-tilmelding — barnet er berettiget til efterårstilmelding; parathed fremstår fremragende baseret på udviklingsprofil
- Adfærd: alderssvarende grænsesætning, positiv forstærkning, time-out-teknik gennemgået
Vurdering & Plan
Rask 4-årig dreng. Vækst og udvikling alderssvarende. Alle screeninger bestået. Vaccinationer opdateret.
- Tilbage for 5-års velbørnsundersøgelse om 12 måneder (eller tidligere hvis der opstår bekymringer)
- Syns- og hørescreening ved 5-års besøget
- Børnehave-sundhedsformular udleveret til skoleregistrering
- Forældre-infoark: ernæring, skærmtid, tandhygiejne, autostolssikkerhed
- Åben adgang for akutte bekymringer