Pacjent
71-letni mężczyzna, wypis ze szpitala
Informacje o hospitalizacji
Data przyjęcia: 7 czerwca 2026 r.
Data wypisu: 12 czerwca 2026 r. (5 dni)
Lekarz prowadzący: dr James Park, oddział chorób wewnętrznych
Lekarz podstawowej opieki: dr Lisa Wong, poradnia chorób wewnętrznych
Powód przyjęcia: pozaszpitalne zapalenie płuc z sepsą
Wywiad obecnej choroby
Pacjent zgłosił się na SOR z 5-dniowym wywiadem produktywnego kaszlu (żółto-zielona plwocina), gorączką do 39,4 °C, dreszczami, prawostronnym bólem opłucnowym w klatce piersiowej i narastającą dusznością. Objawy rozpoczęły się po infekcji górnych dróg oddechowych u domownika (wnuka). Nie uzyskano poprawy po azytromycynie w pakiecie Z, rozpoczętej przez lekarza POZ 3 dni przed zgłoszeniem. W dniu zgłoszenia pojawiło się splątanie, dlatego rodzina przywiozła pacjenta na SOR.
Przebyte choroby
POChP (GOLD II, FEV1 68% wartości należnej) — tiotropium + flutykazon/salmeterol
Migotanie przedsionków (napadowe) — apiksaban, kontrola częstości rytmu
Nadciśnienie tętnicze
Łagodny rozrost gruczołu krokowego
Cukrzyca typu 2 (przyjmuje metforminę)
W przeszłości palenie tytoniu: 40 paczkolat, zaprzestał w 2008 r.
Przebieg hospitalizacji
Doba 1 (przyjęcie): Przyjęty na oddział internistyczny z powodu pozaszpitalnego zapalenia płuc i sepsy (qSOFA 2: zaburzenia świadomości, RR 22). Rozpoczęto ceftriakson 1 g i.v. raz dziennie + azytromycynę 500 mg i.v. raz dziennie. RTG klatki piersiowej: zagęszczenie w prawym dolnym płacie zgodne z zapaleniem płuc. Pobrano 2 posiewy krwi. Mleczany 3,2. Rozpoczęto tlen 2 l przez kaniulę donosową z powodu SpO2 89% na powietrzu atmosferycznym.
Doba 2: Gorączka utrzymywała się do 38,4 °C. Stan świadomości poprawił się do wyjściowego. Tlen odstawiono, SpO2 94% na powietrzu. Mleczany znormalizowały się do 1,4. Prokalcytonina spadała (4,2 → 2,1 ng/ml).
Doba 3: Posiewy krwi okazały się dodatnie — Streptococcus pneumoniae, wrażliwy na wszystkie badane antybiotyki. Ustąpiła gorączka, pacjent pozostawał bez gorączki przez 24 godziny. Kaszel się zmniejszał, mniej odkrztuszanej plwociny. Konsultacja chorób zakaźnych: odstawiono azytromycynę; kontynuować sam antybiotyk beta-laktamowy. Planowany całkowity czas leczenia: 10 dni z powodu bakteriemii.
Doba 4: Nadal bez gorączki. Kontrolne RTG wykazało częściową regresję nacieku w prawym dolnym płacie. Pacjent chodzi samodzielnie i toleruje zwykłą dietę.
Doba 5 (dzień wypisu): Stan kliniczny stabilny. Bez gorączki od ponad 48 godzin. SpO2 95% na powietrzu. Zakwalifikowany do wypisu z zaleceniem dokończenia kuracji doustną amoksycyliną.
Rozpoznania przy wypisie
Główne: sepsa wywołana przez Streptococcus pneumoniae (A40.3) z pneumokokowym zapaleniem płuc (J13)
Dodatkowe: ciężka sepsa bez wstrząsu septycznego (R65.20)
Ostra niewydolność oddechowa z hipoksją (J96.01)
Encefalopatia septyczna (G93.41)
POChP z ostrym zakażeniem dolnych dróg oddechowych (J44.0)
Leki przy wypisie
Amoksycylina 1 g p.o. 3 razy dziennie przez 5 dni — NOWY LEK (dokończenie łącznie 10-dniowej kuracji)
Tiotropium 18 mcg wziewnie raz dziennie — WZNOWIĆ SCHEMAT DOMOWY
Flutykazon/salmeterol 250/50 mcg, 1 inhalacja 2 razy dziennie — WZNOWIĆ SCHEMAT DOMOWY
Apiksaban 5 mg p.o. 2 razy dziennie — KONTYNUOWAĆ
Lizynopryl 10 mg raz dziennie — WZNOWIĆ
Tamsulosyna 0,4 mg wieczorem — WZNOWIĆ
Metformina 500 mg p.o. 2 razy dziennie — WZNOWIĆ (wstrzymana podczas ostrej choroby)
Paracetamol 500–1000 mg co 6 godzin w razie bólu lub gorączki — NOWY, doraźnie
Albuterol HFA, 2 inhalacje co 4–6 godzin w razie świstów — WZNOWIĆ SCHEMAT DOMOWY
Uzgodnienie leków: zweryfikowano wszystkie leki domowe. Farmaceuta sprawdził interakcje. Nie stwierdzono rozbieżności.
Zalecenia przy wypisie
Aktywność: stopniowo zwiększać aktywność zgodnie z tolerancją. Przez tydzień unikać intensywnego wysiłku. Dozwolone krótkie spacery.
Dieta: zwykła. Zapewnić odpowiednie nawodnienie (cel 2–3 litry dziennie podczas antybiotykoterapii).
Pielęgnacja rany: nie dotyczy.
Tlen: odstawiony. Tlenoterapia domowa niewymagana. Jeśli SpO2 w domu <90%, zgłosić się na SOR.
Objawy alarmowe — WRÓCIĆ NA SOR lub ZADZWONIĆ POD 112 w razie:
- gorączki >38,6 °C po 48 godzinach antybiotykoterapii
- nasilającej się duszności lub niemożności wypowiedzenia pełnych zdań
- splątania lub zmiany stanu świadomości
- bólu w klatce piersiowej
- niemożności przyjmowania leków lub płynów doustnie
- nowego lub nasilającego się kaszlu z krwistą albo ciemną plwociną
Wizyty kontrolne
- Podstawowa opieka zdrowotna (dr Lisa Wong): zaplanować w ciągu 7–10 dni od wypisu. Z poradnią już się skontaktowano; termin oczekuje na potwierdzenie.
- Pulmonologia (dr Anita Sharma): kontrola za 6–8 tygodni z RTG klatki piersiowej (ze względu na wiek i wywiad palenia 40 paczkolat) oraz oceną POChP. Wizyta zaplanowana na 31 lipca 2026 r.
- Badania laboratoryjne: morfologia z rozmazem za tydzień w laboratorium zewnętrznym (wydano skierowanie). Skontaktować się z poradnią POZ z wynikami.
Stan przy wypisie: poprawa. Bez gorączki od ponad 48 godzin. Stabilny oddechowo na powietrzu atmosferycznym. Chodzi samodzielnie. Stan psychiczny wrócił do wartości wyjściowych.