Pacjent
34-letnia kobieta, zgłosiła się z własnej inicjatywy
Główna dolegliwość
Obniżony nastrój, utrata zainteresowania zwykłymi aktywnościami, aktywne myśli samobójcze z konkretnym planem. Objawy nasilają się od 3 tygodni po utracie pracy.
Wywiad obecnej choroby
Pacjentka zgłasza postępującą anhedonię od około 6 miesięcy, ze znacznym nasileniem w ostatnich 3 tygodniach po rozwiązaniu stosunku pracy. Opisuje wszechogarniający smutek, płacz większość poranków i trudności ze wstawaniem z łóżka. Zainteresowanie dawnymi aktywnościami (malowanie, wędrówki) całkowicie zanikło. Apetyt zmniejszony, utrata 8 funtów w ciągu miesiąca. Zasypianie trwa 2–3 godziny, częste wybudzenia w nocy, wczesne budzenie o 4:00. Energia znacznie obniżona. Upośledzona koncentracja — nie jest w stanie przeczytać więcej niż kilku stron. Poczucie bezwartościowości i nadmierna wina związana z utratą pracy.
Myśli samobójcze: bierne myśli o niechęci do życia przeszły w aktywne myśli 2 tygodnie temu. Ma konkretny plan przedawkowania zgromadzonych leków (wyszukiwała w internecie dawki śmiertelne). Zaprzecza zamiarowi działania dzisiaj, ale przyznaje, że nocą, gdy jest sama, trudno jej kontrolować impulsy. Nie poczyniła przygotowań ani nie napisała listów. Jedna wcześniejsza próba w wieku 19 lat (przedawkowanie leków, pomoc medyczna).
Nie zgłasza objawów manii ani psychozy. Obecnie nie używa substancji psychoaktywnych.
Przebyte choroby psychiatryczne
MDD, nawracające, umiarkowane nasilenie — pierwszy epizod w wieku 19 lat, drugi w wieku 27 lat (poporodowy). Wcześniejsze próby leczenia: sertralina (częściowa odpowiedź, odstawiona z powodu działań niepożądanych w sferze seksualnej), bupropion (nasilał lęk), escitalopram (wcześniej dobra odpowiedź, odstawiony 2 lata temu po poprawie). Wcześniejsza hospitalizacja: dobrowolny pobyt 5-dniowy w wieku 19 lat po próbie samobójczej.
Badanie stanu psychicznego
Wygląd: ubrana swobodnie, higiena i pielęgnacja dostateczne.
Zachowanie: współpracująca, właściwy kontakt wzrokowy, widoczne niewielkie spowolnienie psychoruchowe.
Mowa: prawidłowe tempo, ton i głośność; spontaniczna, ale nieco wymuszona.
Nastrój: „pustka”, „odrętwienie”. Afekt: dysforyczny, zgodny z nastrojem, o ograniczonej rozpiętości.
Tok myślenia: linearny, logiczny, ukierunkowany na cel.
Treść myślenia: zaabsorbowanie śmiercią i umieraniem, poczucie winy. Bez urojeń i obsesji.
Percepcja: bez omamów.
Funkcje poznawcze: przytomna i zorientowana co do trzech sfer. Pamięć zachowana. Nieznacznie upośledzona koncentracja przy seryjnym odejmowaniu siódemek.
Wgląd: dostateczny — rozpoznaje depresję, ale wątpi, czy „zasługuje” na pomoc.
Osąd: upośledzony przez aktywne myśli samobójcze z planem.
Ocena ryzyka
Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): obecne myśli samobójcze z metodą i planem. Bez niedawnych zachowań przygotowawczych. W wywiadzie życiowym jedna próba.
Czynniki ochronne: silna więź z siostrą (pacjentka zgodziła się spędzić u niej dzisiejszą noc), ukochany pies w domu, wcześniejsza dobra odpowiedź na leczenie.
Czynniki ryzyka: niedawna utrata pracy (istotny stresor), dostęp do leków w domu, izolacja społeczna (mieszka sama), wcześniejsza próba, aktywny plan z określonymi środkami.
Ryzyko ogólne: UMIARKOWANIE WYSOKIE. Wymaga pilnej interwencji na rzecz bezpieczeństwa.
Konceptualizacja
34-letnia kobieta z nawracającym MDD, w umiarkowanie ciężkim epizodzie depresyjnym z aktywnymi myślami samobójczymi i konkretnym planem, wywołanym utratą pracy 3 tygodnie temu. Wcześniej dobrze odpowiadała na SSRI (escitalopram) i korzystała z CBT. Dostępne jest silne wsparcie rodziny. Ryzyko zwiększają plan i dostęp do środków, ale łagodzą je czynniki ochronne i zaangażowanie w leczenie.
Ocena i plan
DSM-5: ciężki epizod nawracającego zaburzenia depresyjnego, bez objawów psychotycznych
Bezpieczeństwo:
- Poziom opieki: zaproponowano i omówiono hospitalizację. Pacjentka odmawia; nie spełnia kryteriów hospitalizacji bez zgody (brak zamiaru realizacji planu, udział w opracowaniu planu bezpieczeństwa, nie będzie sama). Udokumentowano uzasadnienie; plan omówiono z siostrą.
- Ograniczenie dostępu do środków: siostra zabierze wszystkie leki z domu pacjentki i przechowa je dziś wieczorem
- Przekazano numery telefonów kryzysowych (988, lokalne centrum kryzysowe); przekazano pisemny plan bezpieczeństwa
- Siostra spędzi z pacjentką noc; pacjentka wyraża zgodę
- Zalecenie powrotu: w razie nasilenia impulsów lub powstania planu zgłosić się do najbliższego SOR
Farmakoterapia:
- Ponownie włączyć escitalopram 10 mg raz dziennie (wcześniej dobra odpowiedź, dobra tolerancja)
- Bezsenność: higiena snu; ponowna ocena podczas kontroli przed włączeniem leku o działaniu uspokajającym
- Nie stosować benzodiazepin z powodu myśli samobójczych i obaw dotyczących dostępu do leków
Psychoterapia:
- Skierowanie na CBT (poproszono o pilny termin) — restrukturyzacja poznawcza, plan bezpieczeństwa, aktywizacja behawioralna
- Interwencję planowania bezpieczeństwa przeprowadzono dziś podczas sesji
Kontrola:
- Wizyta telemedyczna za 48 godzin (kontakt telefoniczny)
- Wizyta osobista za tydzień
- Pacjentka zgodziła się, że dziś w nocy nie będzie sama