Pacjent
4-letni chłopiec, bilans zdrowia dziecka
Powód wizyty
Rutynowy bilans 4-latka. Coroczna wizyta profilaktyczna. Ostatni bilans w wieku 3 lat.
Parametry wzrastania
Masa: 16,0 kg (50. centyl) — wzrost o 2,2 kg od ubiegłego roku (prawidłowe tempo, oczekiwane około 2 kg/rok)
Wzrost: 102 cm (50. centyl) — 7 cm od poprzedniej wizyty (+7 cm/rok, prawidłowo dla wieku)
BMI: 15,4 (50. centyl) — prawidłowe, stabilne
Tempo wzrastania: prawidłowe. Bez przekraczania linii centylowych. Bez obaw.
Parametry życiowe
BP: 94/58 (prawidłowe dla wieku i centyla wzrostu)
HR: 92, miarowa
RR: 20
Temperatura: 36,9 °C (tympaniczna)
Ocena rozwoju (PEDS + ASQ)
MOTORYKA DUŻA: skacze na jednej nodze co najmniej 3 razy. Łapie odbitą piłkę rękami. Biega płynnie, potrafi zatrzymać się i skręcić bez upadku. Wchodzi po schodach naprzemiennie. Jeździ na trójkołowym rowerku. ✓ ODPOWIEDNIA DO WIEKU
MOTORYKA MAŁA: kopiuje krzyż i koło. Rysuje postać z co najmniej 4 częściami ciała. Tnie nożyczkami po linii. Ubiera się z niewielką pomocą (guziki, zamek). Układa ponad 10 klocków. ✓ ODPOWIEDNIA DO WIEKU
MOWA: wypowiada zdania 4–5-wyrazowe. Opowiada prostą historię z początkiem, środkiem i zakończeniem. Wykonuje polecenia 2–3-etapowe. Często pyta „co?” i „dlaczego?”. Nazywa co najmniej 4 kolory. Mowa zrozumiała dla obcych w około 90% przypadków. ✓ ODPOWIEDNIA DO WIEKU
SFERA OSOBISTA I SPOŁECZNA: bawi się z rówieśnikami współpracująco (czeka na swoją kolej przy niewielkim przypominaniu). Zna pełne imię i nazwisko, wiek i płeć. Podejmuje zabawę naśladowczą. Łatwo rozstaje się z opiekunem. Korzysta z toalety w dzień i w nocy. ✓ ODPOWIEDNIA DO WIEKU
Wyniki ASQ-3: wszystkie domeny w zakresie monitorowania lub powyżej wartości odcięcia. Nie wykryto opóźnień.
Badanie fizykalne
Stan ogólny: aktywny, pogodny, współpracuje przy badaniu. Dobrze odżywiony i rozwinięty.
Głowa, oczy, uszy, nos, gardło: głowa normocefaliczna, bez urazu. Błony bębenkowe czyste obustronnie. Odblask czerwony obecny obustronnie, prawidłowe śledzenie. Nos drożny, bez wydzieliny. 20 zębów, bez widocznej próchnicy. Migdałki 1+, bez nalotu.
Szyja: elastyczna, bez limfadenopatii, pełny zakres ruchu.
Układ krążenia: miarowa czynność serca, bez szmeru, prawidłowe S1/S2. Tętna obwodowe 2+.
Układ oddechowy: szmer pęcherzykowy obustronnie. Bez świstów, trzeszczeń ani zaciągania międzyżebrzy.
Brzuch: miękki, niebolesny, bez wzdęcia. Bez hepatosplenomegalii.
Układ moczowo-płciowy/skóra: chłopiec obrzezany, Tanner 1. Oba jądra w mosznie. Pełny zakres ruchu kończyn. Bez palców pałeczkowatych, sinicy i obrzęków. Skóra czysta, bez wysypki, kilka rozproszonych łagodnych znamion.
Neurologiczne: chód prawidłowy. Odruchy 2+, symetryczne. Napięcie odpowiednie.
Szczepienia do podania dziś
DTaP nr 5 + IPV nr 4 (szczepionka skojarzona DTaP-IPV) — PODANO DZISIAJ
MMR nr 2 + ospa wietrzna nr 2 (MMRV) — PODANO DZISIAJ
Grypa sezonowa — PODANO DZISIAJ
Dawka przypominająca przeciw COVID-19 (jeśli kwalifikuje się zgodnie z kalendarzem) — omówiono, odroczono do kolejnej wizyty zgodnie z preferencją rodzica
Badania przesiewowe
Wzrok: zaliczony (tablica obrazkowa 20/30 obu oczu)
Słuch: zaliczony (emisje otoakustyczne obustronnie)
Stężenie ołowiu: nie wskazane (badania w 12. i 24. miesiącu, oba <3,5 mcg/dl)
Hemoglobina/hematokryt: nie wskazane (badanie w 12. miesiącu prawidłowe)
Omówione zalecenia wyprzedzające
- Żywienie: zbilansowane posiłki, ograniczyć sok do 4 uncji dziennie, unikać napojów słodzonych, woda jako główny napój
- Sen: zalecane 10–12 godzin (obecnie 10 godzin, prawidłowo)
- Czas ekranowy: ograniczyć do 1 godziny dziennie wysokiej jakości treści; oglądać wspólnie z rodzicami
- Zęby: szczotkowanie 2 razy dziennie pastą z fluorem (ilość wielkości ziarnka grochu); dentysta co 6 miesięcy
- Bezpieczeństwo: fotelik przodem do kierunku jazdy (zmiana na podstawkę po przekroczeniu limitów wzrostu/masy); kask na rower i hulajnogę; bezpieczeństwo przy basenie; broń przechowywana zamknięta i rozładowana, amunicja osobno
- Gotowość szkolna: omówiono zapis do przedszkola/szkoły — dziecko kwalifikuje się do rozpoczęcia jesienią; profil rozwojowy wskazuje na bardzo dobrą gotowość
- Zachowanie: omówiono stawianie granic odpowiednie do wieku, pozytywne wzmacnianie i technikę przerwy
Ocena i plan
Zdrowy 4-letni chłopiec. Wzrastanie i rozwój odpowiednie do wieku. Wszystkie badania przesiewowe zaliczone. Szczepienia uzupełnione.
- Wizyta bilansowa w wieku 5 lat za 12 miesięcy (lub wcześniej w razie obaw)
- Badanie wzroku i słuchu podczas bilansu 5-latka
- Wydano zaświadczenie zdrowotne do zapisów szkolnych
- Przekazano materiały dla rodziców: żywienie, czas ekranowy, zdrowie zębów, bezpieczeństwo w foteliku
- Możliwość wcześniejszego zgłoszenia się w razie ostrych dolegliwości