Pacjent
67-letni mężczyzna, przywieziony przez ZRM
Prezentacja przez ZRM
Przywieziony po obserwowanym zatrzymaniu krążenia w domu. Żona natychmiast rozpoczęła RKO. ZRM przybył po 6 minutach; pacjent bez tętna, w monitorze rytm VFib. Wykonano 3 defibrylacje, ROSC uzyskano 12 minut po zatrzymaniu. W transporcie podano aspirynę 300 mg doodbytniczo i heparynę 4000 U i.v. Czas transportu 14 minut.
Badanie wstępne
Drożność dróg oddechowych: zaintubowany rurką 7,5 ETT (ZRM, 22 cm przy zębach), obustronny szmer oddechowy potwierdzony.
Oddychanie: wentylacja mechaniczna, SpO2 96% przy FiO2 40%.
Krążenie: BP 98/62 (noradrenalina 0,05 mcg/kg/min), HR 102, miarowa.
Stan neurologiczny: GCS 3T (sedacja), źrenice 3 mm, równe i reagujące.
Ekspozycja: pacjent rozebrany do badania, temperatura 36,6 °C (chłodzenie po ROSC).
EKG
Tachykardia zatokowa około 100/min. Obraz STEMI: uniesienie ST o 3 mm w II, III i aVF z lustrzanym obniżeniem w I i aVL. Obraz sugeruje zawał ściany dolnej, prawdopodobnie z powodu okluzji prawej tętnicy wieńcowej.
Badania pilne
Troponina I: 2,84 ng/ml (podwyższona, zgodna z ostrym zawałem)
BNP: 485 pg/ml
Morfologia: WBC 14,2, Hgb 13,8, Plt 212
BMP: K 4,0, Cr 1,3 (wyjściowo 1,1), mleczany 4,2
Krzepnięcie: INR 1,0, PTT 28
Gazometria (wentylacja mechaniczna): pH 7,32, pCO2 38, pO2 88, HCO3 19
Ultrasonografia przyłóżkowa
Serce: wizualnie szacowana EF 35–40%, hipokineza ściany dolnej. Bez wysięku osierdziowego. Żyła główna dolna poszerzona, nie zapada się.
Ocena kliniczna
Obserwowane zatrzymanie krążenia w VFib → ROSC po 12 minutach. STEMI ściany dolnej w EKG. Wstrząs kardiogenny wymagający jednego leku wazopresyjnego. Pacjent wysokiego ryzyka — wymaga pilnej rewaskularyzacji.
Przebieg na SOR / interwencje
- Podwójna terapia przeciwpłytkowa: aspiryna (podana przez ZRM) + dawka nasycająca tikagreloru 180 mg przez zgłębnik ustno-żołądkowy
- Antykoagulacja: rozpoczęto wlew heparyny (docelowe PTT 50-70)
- Wsparcie presyjne: noradrenalina miareczkowana do MAP >65
- Kontrola temperatury: cel 36 C i zapobieganie gorączce (>37.7 C) przez co najmniej 72 godziny
- Pilnie wezwano kardiologię — uruchomiono pracownię hemodynamiki
- Założono cewnik Foleya, rozpoczęto monitorowanie diurezy
Dyspozycja
Pilnie uruchomiono pracownię hemodynamiki w celu wykonania pierwotnej PCI. Pacjent przewieziony do pracowni w asyście lekarza SOR i pielęgniarki. Przekazanie wykonano w formacie I-PASS. Szacowany czas od przyjęcia do udrożnienia naczynia: 42 minuty.