Pacjent
42-letni mężczyzna, nowy pacjent
Główna dolegliwość
Ucisk w lewej części klatki piersiowej od 3 tygodni.
Wywiad obecnej choroby
Pacjent zgłasza tępy, zamostkowy ucisk w klatce piersiowej promieniujący do lewej ręki, który rozpoczął się około 3 tygodnie temu. Ucisk występuje okresowo, nasila się przy wysiłku, trwa 5–10 minut i ustępuje po odpoczynku. Zaprzecza duszności, ortopnoe, napadowej duszności nocnej, kołataniu serca i omdleniom. Bez niedawnej infekcji lub gorączki.
Przebyte choroby
Nadciśnienie tętnicze rozpoznane 8 lat temu. Hiperlipidemia. Brak wcześniejszej diagnostyki kardiologicznej.
Leki
Lizynopryl 10 mg raz dziennie (zgłasza nieregularne przyjmowanie). Atorwastatyna 20 mg na noc (ostatnio włączona).
Alergie
NKDA — nie zgłasza znanych alergii na leki.
Wywiad społeczny
Sporadyczne spożywanie alkoholu (2–3 drinki tygodniowo). Nigdy nie palił. Pracuje jako inżynier oprogramowania, praca siedząca. Mieszka z małżonkiem i dwojgiem dzieci.
Wywiad rodzinny
Ojciec: zawał mięśnia sercowego w wieku 52 lat. Matka: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2. Brat: hiperlipidemia.
Przegląd układów
Ogólny: zaprzecza gorączce, dreszczom i zmianie masy ciała. Sercowo-naczyniowy: ucisk w klatce jak wyżej, bez obrzęków i chromania przestankowego. Oddechowy: bez dolegliwości. Pokarmowy: bez dolegliwości. Moczowo-płciowy: bez dolegliwości. Neurologiczny: bez dolegliwości. Endokrynologiczny: zaprzecza wielomoczowi i wzmożonemu pragnieniu.
Badanie fizykalne
Stan ogólny: prawidłowo zbudowany, bez ostrego cierpienia. Parametry: BP 148/92, HR 78, RR 16, temperatura 37,0 °C, SpO2 98% na powietrzu atmosferycznym. Układ krążenia: miarowa czynność serca, bez szmerów, cwału ani tarcia. Żyły szyjne nieprzepełnione. Bez obrzęków obwodowych. Płuca: szmer pęcherzykowy obustronnie. Brzuch: miękki, niebolesny, bez wzdęcia, bez hepatosplenomegalii.
Ocena i plan
1. Ból w klatce piersiowej o typowych cechach dławicowych (zamostkowy, wysiłkowy, ustępujący w spoczynku) — podejrzenie stabilnej choroby wieńcowej z uwagi na nadciśnienie, hiperlipidemię i przedwczesny zawał mięśnia sercowego w wywiadzie rodzinnym.
- Dzisiejsze EKG: rytm zatokowy, bez zmian niedokrwiennych
- Rozpocząć aspirynę 81 mg raz dziennie; nitrogliceryna podjęzykowa 0.4 mg doraźnie w razie bólu w klatce piersiowej
- Badania: troponina niewskazana (brak bólu w spoczynku); BMP, lipidogram, HbA1c
- Skierowanie na wysiłkową próbę obciążeniową
- W razie bólu w klatce piersiowej w spoczynku lub trwającego dłużej niż 15 minut zgłosić się na SOR
2. Nadciśnienie tętnicze powyżej wartości docelowych — omówić regularne przyjmowanie lizynoprylu; ponownie skontrolować BP podczas wizyty kontrolnej
- Dieta DASH z ograniczeniem sodu; ćwiczenia aerobowe rozpocząć po próbie obciążeniowej
- Kontrola za tydzień w celu omówienia wyników