Jak to działaSpecjalizacjeBezpieczeństwoBlogCennikKontaktZacznij za darmo
Zacznij za darmo

Wszystkie szablony notatek

Medycyna rodzinna

Wizyta kontrolna

Dokumentacja wizyty kontrolnej z automatycznym uwzględnieniem przebiegu w czasie — Notat pokazuje zmiany od poprzedniej wizyty.

Użyj tego szablonu w Notat za darmo

Pusty szablon

Nagłówki sekcji w kolejności, w jakiej używają ich klinicyści. Wklej je do systemu dokumentacji lub narzędzia do notatek.

  1. 1

    Wywiad od ostatniej wizyty

  2. 2

    Zmiany od ostatniej wizyty

  3. 3

    Leki

  4. 4

    Parametry życiowe

  5. 5

    Badania laboratoryjne (dzisiaj)

  6. 6

    Badanie stóp

  7. 7

    Ocena i plan

Wypełniony przykład

Pacjent

52-letnia kobieta, wizyta kontrolna (ostatnia wizyta 3 miesiące temu)

Wywiad od ostatniej wizyty

Pacjentka zgłasza się na kontrolę cukrzycy typu 2. Podaje poprawę poziomu energii od ostatniej wizyty. Mierzy glikemię 2–3 razy w tygodniu; wartości na czczo najczęściej 6,1–7,8 mmol/L. Zaprzecza wielomoczowi, wzmożonemu pragnieniu, nieostremu widzeniu i drętwieniu lub mrowieniu kończyn. Bez epizodów hipoglikemii.

Zmiany od ostatniej wizyty

  • Rozpoczęła codzienne 20-minutowe spacery po kolacji (przestrzega zaleceń)
  • Znacznie ograniczyła napoje słodzone
  • Schudła 4 funty od ostatniej wizyty (obecne BMI 29,8, wcześniej 30,4)

Leki

Metformina 1000 mg 2 razy dziennie (dobrze tolerowana, obecnie bez działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego)

Rosuwastatyna 10 mg raz dziennie

Lizynopryl 10 mg raz dziennie

Wszystkie leki potwierdzone jako aktualne i przyjmowane zgodnie z zaleceniami.

Parametry życiowe

BP 128/82 (poprawa z 142/88 podczas poprzedniej wizyty)

HR 72, RR 16, masa ciała 174 funty (−4 funty)

BMI 29,8

Badania laboratoryjne (dzisiaj)

HbA1c: 7,2% (spadek z 8,4% podczas poprzedniej wizyty)

Glukoza na czczo: 6,6 mmol/L

Lipidogram: cholesterol całkowity 185, LDL 89 (spadek ze 107), HDL 52, TG 122

BMP: Na 140, K 4,2, Cr 0,9, eGFR >60 — wszystkie wartości w normie

Badanie stóp

Czucie zachowane w badaniu monofilamentem. Bez owrzodzeń, modzeli ani deformacji. Tętno na tętnicach grzbietowych stóp i piszczelowych tylnych 2+ obustronnie.

Ocena i plan

Cukrzyca typu 2 — poprawa. HbA1c zbliża się do celu <7,0%.

  1. Kontynuować metforminę 1000 mg 2 razy dziennie — skuteczna i dobrze tolerowana
  2. Zwiększyć dawkę rosuwastatyny do 20 mg — LDL 89 przekracza cel ADA <70 dla cukrzycy z dodatkowymi czynnikami ryzyka
  3. Kontynuować lizynopryl 10 mg — BP bliskie wartości docelowej (<130/80); ponownie skontrolować podczas następnej wizyty
  4. Styl życia: utrzymać spacery i modyfikacje diety
  5. Skierowanie na badanie dna oka oraz oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu (oba badania są zalecane corocznie zgodnie z wytycznymi ADA)
  6. Kontrola za 3 miesiące — powtórzyć HbA1c, lipidogram i BMP

Przykładowe wyniki — wygenerowane przez Notat AI na podstawie nagranej konsultacji. To jest demonstracja; rzeczywiste notatki różnią się w zależności od pacjenta i spotkania.

Jak Notat wypełnia ten szablon

1

Rozmawiasz z pacjentem

Notat słucha w tle. Bez poleceń dyktowania i bez pisania podczas wizyty.

2

Najpierw fakty

Silnik FactsContext™ wyodrębnia fakty kliniczne, każdy powiązany z tym, co zostało powiedziane, abyś mógł je sprawdzić.

3

Notatka powstaje z tych faktów

Notat wypełnia ten szablon na podstawie sprawdzonych faktów. Ty przeglądasz, poprawiasz i podpisujesz.

Co obejmuje ten format

Ten przykład pokazuje strukturę, którą klinicyści wykorzystują, aby najważniejsze elementy konsultacji były jasne, kompletne i łatwe do sprawdzenia.

Od rozmowy do gotowej notatki

Rozmawiaj z pacjentem naturalnie. Notat rozpoznaje fakty kliniczne, porządkuje je w odpowiednich sekcjach i tworzy notatkę w formacie wymaganym przez Twój sposób pracy.

Pozwól Notat tworzyć szczegółowe notatki na podstawie Twoich konsultacji.

Notat najpierw wyodrębnia fakty kliniczne, a następnie tworzy na ich podstawie notatkę, którą możesz sprawdzić i podpisać.

Użyj tego szablonu w Notat za darmo