Szablony notatek
Szablony notatek klinicznych dla klinicystów
Przeglądaj notatki SOAP, przekazy SBAR, listy skierowań, wypisy ze szpitala, notatki z postępu leczenia i przykłady dokumentacji specjalistycznej. Notat zamienia rozmowę z pacjentem w ustrukturyzowane notatki bez zmuszania klinicystów do wybierania szablonów podczas wizyty.
Szablon notatki SOAP
Ustrukturyzowany format notatki SOAP obejmujący wywiad podmiotowy, badanie przedmiotowe, ocenę i plan.
Zobacz przykład
Szablon przekazania SBAR
Format przekazania obejmujący sytuację, tło, ocenę i zalecenie do komunikacji klinicznej.
Zobacz przykład
Szablon listu skierowania
Formalny format skierowania do specjalisty z powodem skierowania, kontekstem klinicznym i wnioskowanym działaniem.
Zobacz przykład
Szablon karty wypisu
Podsumowanie wypisu obejmujące przebieg hospitalizacji, rozpoznania, leki, zalecenia i dalszą opiekę.
Zobacz przykład
Szablon notatki z SOR
Szybka dokumentacja ratunkowa dla zgłoszenia, wstępnych ustaleń, interwencji i dalszego postępowania.
Zobacz przykład
Szablon notatki kontrolnej
Format notatki kontrolnej obejmujący wywiad okresowy, zmiany, ocenę i plan dalszego postępowania.
Zobacz przykład
Szukasz więcej? Przeglądaj społeczność szablonów
Setki szablonów notatek, dokumentów i formularzy udostępnianych przez klinicystów z różnych specjalizacji i krajów — otwórz dowolny z nich i użyj go w Notat.
Szczegółowe przykłady
Pełne przykłady notatek klinicznych
Te przykłady pokazują ustrukturyzowane wyniki, które klinicysta może przejrzeć po konsultacji.
Wizyta nowego pacjenta
Kompletna dokumentacja przyjęcia — główna dolegliwość, wywiad, badanie, ocena i plan zebrane podczas jednej wizyty.
42-letni mężczyzna zgłasza 3-tygodniowe, tępe uczucie ucisku po lewej stronie klatki piersiowej promieniujące do lewej ręki. Ciśnienie 148/92. Zaprzecza duszności, ortopnoe i niedawnym omdleniom. W wywiadzie nadciśnienie rozpoznane 8 lat temu i hiperlipidemia. Sporadyczne spożywanie alkoholu, nigdy nie palił.
Zobacz przykład
Wizyta kontrolna
Dokumentacja wizyty kontrolnej z automatycznym uwzględnieniem przebiegu w czasie — Notat pokazuje zmiany od poprzedniej wizyty.
Wizyta kontrolna z powodu cukrzycy typu 2. HbA1c poprawiło się z 8,4% do 7,2% przy metforminie 1000 mg 2 razy dziennie. LDL zmniejszył się o 18 punktów przy rosuwastatynie 10 mg. Ciśnienie docelowe 128/82. Bez epizodów hipoglikemii.
Zobacz przykład
Ocena psychiatryczna
Kompleksowy wywiad psychiatryczny z zachowaniem przymierza terapeutycznego — badanie stanu psychicznego, ocena ryzyka, konceptualizacja i plan leczenia.
34-letnia kobieta zgłasza nasilającą się anhedonię, myśli samobójcze z planem (przedawkowanie) i bezsenność od 3 tygodni. PHQ-9: 18 pkt. BSP: higiena dostateczna, psychomotoryka prawidłowa, nastrój dysforyczny, tok myślenia linearny.
Zobacz przykład
Konsultacja chirurgiczna
Ocena przedoperacyjna z dokumentacją kwalifikacji, planowaniem zabiegu i przekazaniem informacji zespołowi wielodyscyplinarnemu.
62-letni mężczyzna skierowany na konsultację przed cholecystektomią. Dodatni objaw Murphy’ego, ASA III. Choroby współistniejące: cukrzyca typu 2, otyłość (BMI 34), OBS leczony CPAP. Echo: EF 55%, łagodna dysfunkcja rozkurczowa. Morfologia w toku, CMP w normie.
Zobacz przykład
Wizyta prenatalna
Uporządkowana dokumentacja opieki prenatalnej w kolejnych trymestrach — kontrola wysokości dna macicy, wyniki badań przesiewowych i zalecenia wyprzedzające.
Wizyta prenatalna w 28 tyg. i 5 dniu ciąży. Wysokość dna macicy 28 cm, FHR 145/min, miarowa. Godzinny test obciążenia glukozą 118 mg/dL (wynik prawidłowy, <140). USG połówkowe: łożysko na ścianie przedniej, nisko usadowione; ponowna ocena w 32. tyg. Podano dziś szczepionkę Tdap (w oknie 27.–36. tyg.).
Zobacz przykład
Bilans zdrowia dziecka
Monitorowanie wzrastania dziecka z oceną rozwoju, kontrolą szczepień i zaleceniami wyprzedzającymi.
Bilans 4-latka. Masa 16 kg (50. centyl), wzrost 102 cm (50. centyl). Motoryka duża: skacze na jednej nodze, łapie piłkę. Mowa: zdania 4-wyrazowe, wykonuje polecenia dwuetapowe. Szczepienia do podania: DTaP-IPV, MMRV.
Zobacz przykład
Według specjalizacji
Szablony powiązane ze specjalizacjami klinicznymi
Starannie dobrane przykłady łączą popularne wyszukiwania notatek ze stronami specjalizacji, gdzie opisane są te przepływy pracy.
Chcesz zobaczyć, jak to działa?
Rozpocznij konsultację i pozwól, aby Notat zajął się dokumentacją, podczas gdy Ty skupiasz się na pacjencie.