Konsultacja chirurgiczna

Skierowany przez dr Sarah Chen (gastroenterologia) w celu oceny do planowej laparoskopowej cholecystektomii. Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego, 3 udokumentowane epizody kolki żółciowej w ciągu ostatnich 4 miesięcy; ostatni wymagał wizyty na SOR 2 tygodnie temu. USG potwierdza liczne kamienie, największy 14 mm, oraz pogrubienie ściany pęcherzyka do 5 mm. MRCP bez cech kamicy przewodowej.

Pierwszy epizod bólu w prawym podżebrzu 4 miesiące temu — poposiłkowy, trwał 4 godziny, ustąpił samoistnie. Drugi epizod 6 tygodni temu o podobnym charakterze. Trzeci epizod 2 tygodnie temu: silny ból w prawym podżebrzu promieniujący do prawej łopatki, z nudnościami i wymiotami. Zgłosił się na SOR, otrzymał leki przeciwbólowe i został wypisany ze skierowaniem do chirurga. Nigdy nie występowały gorączka, żółtaczka ani objawy zapalenia dróg żółciowych.

Appendektomia (w wieku 18 lat, metodą otwartą). Artroskopia lewego kolana (w wieku 45 lat). Poza appendektomią bez innych operacji jamy brzusznej.

Cukrzyca typu 2 (rozpoznana 8 lat temu, metformina 1000 mg 2 razy dziennie, HbA1c 7,4% w ubiegłym miesiącu)

Otyłość I stopnia (BMI 34,2 kg/m²)

Obturacyjny bezdech senny (rozpoznany 3 lata temu, przestrzega CPAP, AHI 12/h podczas leczenia)

Choroba wieńcowa (PCI ze stentem w 2018 r.; aspiryna 81 mg, bursztynian metoprololu 25 mg raz dziennie)

Hiperlipidemia (rosuwastatyna 10 mg, LDL 94)

Nadciśnienie (lizynopryl 10 mg, dobrze kontrolowane)

RCRI: 2 punkty (choroba niedokrwienna serca — odległe wszczepienie stentu w 2018 r., bez objawów, próba wysiłkowa w 2023 r. ujemna; operacja wewnątrzotrzewnowa). Cukrzycy nie uwzględniono (brak leczenia insuliną); kreatynina 1.0.

Wydolność funkcjonalna: >4 MET (codziennie chodzi 1 milę, wchodzi po 2 piętrach bez objawów)

Echo (2024): EF 55%, łagodny koncentryczny przerost lewej komory, dysfunkcja rozkurczowa I stopnia, bez choroby zastawek, prawidłowa wielkość i funkcja prawej komory

Ryzyko okołooperacyjne ACC/AHA: podwyższone (RCRI 2), ale wydolność funkcjonalna >4 MET — dalsza diagnostyka kardiologiczna niewskazana

Konsultacja kardiologiczna: kontynuować metoprolol i aspirynę w okresie okołooperacyjnym; dodatkowa diagnostyka kardiologiczna niewskazana.

Brzuch: miękki, nie wzdęty, szmer jelitowy obecny we wszystkich 4 kwadrantach. Bolesność przy głębokiej palpacji prawego podżebrza, łagodnie dodatni objaw Murphy’ego. Bez obrony i objawów otrzewnowych. Bez hepatosplenomegalii i wyczuwalnych mas. Dobrze zagojona blizna po appendektomii w prawym dole biodrowym.

Parametry: BP 134/82, HR 72, RR 16, SpO2 96% na powietrzu, temperatura 37,1 °C

Morfologia: WBC 7,2, Hgb 14,8, Plt 245 — prawidłowe

CMP: Na 139, K 4,3, Cr 1,0, bilirubina całkowita 0,8, AST 22, ALT 28, ALP 78 — prawidłowe

Krzepnięcie: INR 1,0, PTT 28 — prawidłowe

HbA1c: 7,4%

Zabieg: planowa laparoskopowa cholecystektomia

Dostęp: standardowa technika 4-portowa, pozycja francuska

Profilaktyka antybiotykowa: cefazolina 2 g i.v. w ciągu 60 minut przed nacięciem

Profilaktyka ŻChZZ: uciskowe urządzenia pneumatyczne + heparyna niefrakcjonowana 5000 j. s.c. przed operacją

Kontrola glikemii: glikemia z palca co 4 godziny okołooperacyjnie, wstrzymać poranną metforminę, wznowić w 1. dobie pooperacyjnej

CPAP: przynieść z domu, zastosować bezpośrednio po ekstubacji na sali wybudzeń

Szacowana utrata krwi: <50 ml

Przewidywany wypis: tego samego dnia lub w 1. dobie pooperacyjnej

Omówiono z pacjentem i małżonką ryzyko: krwawienie, zakażenie, uszkodzenie dróg żółciowych (około 0,3–0,5%), konwersję do operacji otwartej (około 5%), uszkodzenie jelita, pozostawione kamienie i zespół po cholecystektomii. Pacjent potwierdza zrozumienie. Udzielono odpowiedzi na pytania. Zgoda podpisana i potwierdzona przez świadka.

Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego; pacjent zakwalifikowany do planowej laparoskopowej cholecystektomii. ASA III (choroby współistniejące zoptymalizowane). Kwalifikacja kardiologiczna uzyskana. Planowanie zabiegu na bloku operacyjnym.